楊生

下肢血管病變是2型糖尿病常見的大血管病變之一，其發(fā)病率及致殘率極高，成為下肢血管閉塞導(dǎo)致截肢的主要原因。晚期糖基化終末產(chǎn)物 (AGEs)通過與其受體結(jié)合，損害血管的完整性，啟動(dòng)及加速糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化和血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。脂聯(lián)素 (ADPN)是脂肪組織專一表達(dá)的一種蛋白質(zhì)，具有抗胰島素抵抗和動(dòng)脈硬化的作用。AGEs和ADPN與糖尿病大血管病變的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。本研究旨在探討2型糖尿病患者AGEs及ADPN水平與下肢血管病變的相關(guān)性，為臨床防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月—2009年12月內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者144例為實(shí)驗(yàn)組。按有無下肢血管病變將其分為兩組:單純2型糖尿病組 (B組)68例，其中男36例，女32例;平均年齡 (52.3±7.3)歲;2型糖尿病合并下肢血管病變組 (A組)76例，其中男40例，女36例;平均年齡 (50.7±6.3)歲。2型糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，下肢血管病變?cè)\斷依據(jù)彩色多普勒超聲證實(shí)存在下肢動(dòng)脈硬化、斑塊形成或血管閉塞。排除急慢性感染、腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、急性心肌梗死、免疫系統(tǒng)疾病、半年內(nèi)手術(shù)或創(chuàng)傷史者。選擇同期我院體檢中心健康體檢正常者59例為正常對(duì)照組 (C組)，其中男28例，女31例;平均年齡 (46.3±6.6)歲，均無急慢性內(nèi)外科疾病。3組受檢者性別、年齡間有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 雙下肢動(dòng)脈血管彩超檢查 受檢者取靜息仰臥位，采用日本ALOKA10型多普勒超聲診斷儀，測(cè)定雙下肢動(dòng)脈血管走行、管壁光滑程度以及動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)，作為糖尿病下肢血管病變?cè)\斷依據(jù)。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 受檢者晨起抽空腹血檢測(cè)血清空腹血糖 (FPG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)及低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)。

1.2.3 AGEs及ADPN水平測(cè)定 受檢者于實(shí)驗(yàn)前晚8時(shí)開始禁食8～10 h，晨起抽取空腹肘正中靜脈非抗凝血5 ml，靜置30min，將血清放入3 000 r/min離心機(jī)常規(guī)離心10min，取上層液分兩份放入1.5 ml E－P管中，置于－70℃冰箱保存，待測(cè)AGEs及ADPN水平。AGEs水平測(cè)定采用競(jìng)爭(zhēng)性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (ELISA)，試劑盒由美國(guó)Genelab公司提供。ADPN水平測(cè)定采用ELISA雙抗體夾心法定量測(cè)定，試劑盒由Rapid Bio實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn) (美國(guó))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用 (x－±s)表示，均數(shù)間比較采用方差分析，而變量間關(guān)系采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組觀察指標(biāo)水平比較 3組受檢者BMI、TC、HDL－C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而 FPG、HbA1c、TG、LDL－C、AGEs、ADPN水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。其中與C組相比，A組及B組ADPN水平均明顯降低 (P＜0.05)，而 AGEs、FPG、HbA1c、TG、LDL－C水平均明顯升高 (P＜0.05);與B組相比，A組AGEs水平升高 (P＜0.05)，A組ADPN水平降低 (P＜0.01，見表1)。

表1 3組觀察指標(biāo)水平比較 (x－±s)Table 1 Comparison of the level of observed indexes in three groups

2.2 AGEs及ADPN與各因素相關(guān)性分析 AGEs與 FPG、LDL－C、HbA1c均呈正相關(guān) (P＜0.05)。ADPN與BMI、FPG均呈負(fù)相關(guān);與HDL－C呈正相關(guān) (P＜0.05，見表2)。

表2 AGEs及ADPN與各因素相關(guān)分析Table 2 Analysis of the relation between AGEs and ADPN with factors

3 討論

糖尿病下肢血管病變的主要病理改變是動(dòng)脈粥樣硬化，其主要臨床表現(xiàn)為患肢變涼、麻木，間歇性跛行，靜息時(shí)感到疼痛、麻木和感覺異常等，嚴(yán)重者可由于組織血液供應(yīng)不良導(dǎo)致患肢壞疽、截肢，甚至死亡［1］。AGEs及ADPN參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，與糖尿病合并下肢血管病變關(guān)系密切。

AGEs先由還原糖葡萄糖的羰基 (醛基或酮基)與生物分子 (如蛋白質(zhì)或脂質(zhì))的游離氨基反應(yīng)形成早期可逆產(chǎn)物醛亞胺 (如糖基化血紅蛋白)，再經(jīng)分子內(nèi)重排形成更穩(wěn)定的糖－蛋白加合物，進(jìn)一步脫水和凝聚形成不可逆的終末產(chǎn)物，呈棕黃色，可發(fā)熒光［2］。該過程稱為非酶糖基化反應(yīng)，又稱maillard反應(yīng)。AGEs與低密度脂蛋白、載脂蛋白B形成共價(jià)交聯(lián)，沉積在血管壁引起管腔進(jìn)行性狹窄，糖化的LDL－C顆粒固定于糖化了的管壁蛋白上，從而促進(jìn)了纖維脂質(zhì)斑塊的形成［3］。AGEs刺激內(nèi)皮細(xì)胞增加誘導(dǎo)型一氧化氮合酶mRNA表達(dá)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)、促凝血因子、組織因子、血小板與平滑肌細(xì)胞接觸，引起單核巨噬細(xì)胞遷移，吞噬脂質(zhì)，啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程，促進(jìn)早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成［4］。本研究結(jié)果顯示糖尿病合并下肢血管病變患者AGEs水平明顯高于單純糖尿病患者及正常人，糖尿病合并下肢血管病變AGEs水平高于單純糖尿病患者，提示AGEs是糖尿病合并下肢血管病變的危險(xiǎn)因素之一。從AGEs的形成過程中可以看出，還原糖是一個(gè)重要的因素，有關(guān)研究表明高血糖程度是AGEs形成的關(guān)鍵因素［5］。本研究結(jié)果顯示FPG、HbA1c及LDL－C與AGEs呈正相關(guān)，是促進(jìn)晚期糖基化終末產(chǎn)物形成的因素，提示糖脂代謝紊亂可以促進(jìn)AGEs的形成，控制糖脂代謝紊亂可以延緩或阻止糖尿病合并下肢血管病變的發(fā)生發(fā)展。

ADPN是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的具有類似膠原結(jié)構(gòu)的血清蛋白，具有增加胰島素敏感性，調(diào)節(jié)糖、脂代謝，抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗炎等多種生理作用。有學(xué)者在對(duì)冠狀動(dòng)脈的研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化患者血清ADPN水平明顯低于陰性對(duì)照組，并且隨動(dòng)脈粥樣硬化程度的加重而下降［6－8］。本研究結(jié)果顯示糖尿病合并下肢血管病變患者及單純糖尿病患者ADPN水平均明顯低于正常人，糖尿病合并下肢血管病變患者ADPN水平低于單純糖尿病患者，提示低ADPN水平是糖尿病合并下肢血管病變發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為，超重、肥胖者血清ADPN水平較正常體質(zhì)量者下降，隨BMI的增加ADPN水平下降。ADPN可以促進(jìn)脂肪酸的氧化，降低血TC的水平，并通過增加胰島素敏感性促進(jìn)葡萄糖代謝［9－11］。本研究結(jié)果顯示，ADPN與BMI、FPG呈負(fù)相關(guān);與HDL－C呈正相關(guān)，與上述報(bào)道相符。肥胖、糖脂代謝紊亂影響體內(nèi)ADPN水平，是糖尿病合并下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，AGEs是糖尿病下肢血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低ADPN是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和病變程度的重要標(biāo)志因子，檢測(cè)體內(nèi)AGEs及ADPN水平可能對(duì)預(yù)防和早期診斷糖尿病下肢血管并發(fā)癥有一定的臨床意義，此結(jié)果尚需進(jìn)行多中心、大樣本、更嚴(yán)格病例控制在內(nèi)的大規(guī)模研究。

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