朱雪蓮，楊煒宇，陳麗霞

帆狀胎盤是一種發(fā)生率很低的產(chǎn)科疾病，但帆狀胎盤前置血管及胎膜上血管破裂對胎兒危害極大，是引起圍產(chǎn)兒快速死亡的重要原因之一。本文總結(jié)了在我院分娩的35例帆狀胎盤孕婦的臨床資料，旨在探討超聲診斷本病的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月—2010年8月共有15 293例孕婦分娩，其中帆狀胎盤35例，非帆狀胎盤15 258例。帆狀胎盤組孕婦年齡為20～36歲;孕周為22+1～41+4周;初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦25例;既往有人流刮宮史10例，既往有剖宮產(chǎn)史5例。

1.2 方法 孕周達20周后的孕婦均進行超聲檢查，使用Sequoia－512、Siemens－Antares彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～8 MHz。經(jīng)腹常規(guī)檢查胎兒并測量后，仔細檢查臍帶與胎盤的連接關(guān)系、臍血管分支走行方向、臍血管數(shù)目等，以及所見胎膜上有無血管附著，觀察宮頸內(nèi)口及其附近有無血管走行，并用脈沖多普勒(PW)檢測橫跨血管的血流頻譜特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床特點比較 帆狀胎盤組與非帆狀胎盤組孕婦單臍動脈發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而多胎、前置胎盤、早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎發(fā)生率及圍生兒死亡率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 帆狀胎盤組不同孕周情況比較 帆狀胎盤孕婦在妊娠28周前及妊娠28周后，超聲診斷符合率及臍帶植入點顯示率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 超聲表現(xiàn) 35例帆狀胎盤孕婦均在分娩后檢查胎盤、臍帶，超聲診斷符合率為71.4%(25/35)，誤診為球拍胎盤4例，漏診6例;其中臍帶帆狀附著型22例(62.9%)，前置血管型 6例(17.1%)，雙胎型6例 (17.1%)，副胎盤型1例 (2.9%)。超聲聲像圖特征:(1)臍帶帆狀附著:臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上，臍血管沿胎膜呈扇形分布進入胎盤或部分未進入胎盤 (見圖1、2);(2)前置血管型:均合并前置胎盤，臍帶附著處位于宮頸內(nèi)口邊緣 (見圖3、4);(3)副胎盤型:臍帶于主胎盤與副胎盤間的胎膜上植入;(4)雙胎型:為單絨毛膜雙羊膜囊，其中一胎臍帶帆狀附著。

3 討論

隨著產(chǎn)前超聲檢查的開展，帆狀胎盤圍產(chǎn)兒死亡率已明顯下降，本組為14.3%(5/35)，接近張奕等［1］報道的11.1%，但遠低于 Lee 等［2］、Oyelse 等［3］報道的58～100%。帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管未進入胎盤時已發(fā)生分支，這些分支通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，當(dāng)帆狀附著的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露時，稱為前置血管。Strassmann［4］認為其發(fā)生原因為臍帶附著的位置在胚胎發(fā)育早期可能正常，由于胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，而葉狀絨毛膜向血供豐富的方向生長移行，使原來正常附著的臍帶逐漸變?yōu)槠闹吝吘墸湓瓉砀街幍奶ケP絨毛膜萎縮變成平滑的絨毛膜，使臍帶附著于胎膜上。本組孕婦中帆狀胎盤發(fā)生率為 0.23% (35/15 293)，接近張奕等［1］的報道;前置血管發(fā)生率為17.1%(6/35)，高于張奕等［1］的報道，當(dāng)合并前置血管破裂時，圍生兒死亡率高達100%。其危險在于先露部下降時可直接壓迫血管，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至由于附著于胎膜上的臍血管缺乏華通膠的保護而易破裂，這種破裂出血是胎兒出血，對母體無害，但對胎兒是致命的。胎兒的血容量僅為其體質(zhì)量的10%，當(dāng)失血＞20% ～25%時，即可致胎兒失血性休克，使胎兒在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。另外，在胎膜早破時，附著于胎膜的臍血管走行方向與破口方向相垂直或交叉時，都會撕破血管引起胎兒出血。

表1 兩組孕婦的臨床特點比較［n(%)］Table 1 The clinical characteristic comparison between two groups of pregnantwomen

表2 帆狀胎盤組孕婦不同孕周超聲檢查結(jié)果比較Table 2 The ultrasonograph result comparison of different gestational weeks in the velamentous placenta group

圖1 超聲檢查示臍帶于胎盤右側(cè)緣植入，植入處部分未見胎盤實質(zhì)Figure 1 The ultrasonograph demonstrate that the umbilical core embedding by the right lateralmargin of the placenta，the embedding part inexistence placenta texture

圖2 產(chǎn)后胎膜上見臍血管附著 (箭頭所示)Figure 2 The umbilical vessel insertio in the fetal membrane after parturition

圖3 超聲檢查示宮頸內(nèi)口附近有臍血管Figure 3 The ultrasonograph demonstrate that umbilical vessel to exist about the endostoma of the cervix uteri

圖4 產(chǎn)后臍帶帆狀附著 (箭頭所示)Figure 4 Cord velamentous insertion after parturition

本組帆狀胎盤的超聲表現(xiàn)為:(1)臍帶帆狀附著:臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上，距胎盤邊緣0.7～4.5 cm;(2)前置血管型:均合并前置胎盤，臍帶植入處位于宮頸內(nèi)口邊緣;(3)副胎盤型:臍帶于主胎盤與副胎盤間的胎膜上植入;(4)雙胎型:為單絨毛膜雙羊膜囊，其中一胎臍帶帆狀附著。另外有一種雙葉胎盤型本組未見，是指臍帶附著處位于兩葉胎盤間的胎膜上。

在檢查臍帶植入點時應(yīng)注意:(1)對臍帶植入點行360°掃查，因為臍帶在植入胎盤時會分出數(shù)支血管，在這個切面上血管周圍有胎盤實質(zhì)，旋轉(zhuǎn)一定角度后可能會發(fā)現(xiàn)血管周圍沒有胎盤實質(zhì);(2)有時胎盤表面密集的血管會誤認為臍帶植入點，這時用彩色多普勒血流顯像 (CDFI)追蹤其與臍帶是否相連;(3)臍帶緊貼宮壁 (前壁或兩側(cè)壁)與附著于胎膜上的臍血管有時難以辨別，可換用高頻探頭+CDFI，能清晰顯示宮壁、胎膜回聲及附著于胎膜上的血管回聲，且能追蹤到臍帶的植入點，帆狀附著的臍血管分支沒有臍帶的三條血管相伴隨及螺旋結(jié)構(gòu)，走行平直，PW檢測為臍血流頻譜;(4)觀察宮頸內(nèi)口的情況，帆狀胎盤并血管前置時，易與臍帶相混，應(yīng)囑孕婦改變體位或經(jīng)陰道輕柔觀察臍血管與胎盤的連接關(guān)系;(5)重視帆狀胎盤危險因素的出現(xiàn)，如多胎、前置胎盤、副胎盤、雙葉胎盤［5］、單臍動脈［6］等。本組帆狀胎盤孕婦的多胎、前置胎盤發(fā)生率均顯著高于非帆狀胎盤孕婦，而單臍動脈發(fā)生率與非帆狀胎盤孕婦無顯著差異。本組中出現(xiàn)的另一個因素:兩根臍動脈內(nèi)徑明顯不對稱(1.9 mm和4.3 mm)，PW示S/D值有明顯差別 (分別為13.3和3.1)，可能是由于附著于胎膜上的這根臍動脈分支沒有與胎盤的絨毛毛細血管相溝通到達低阻力的絨毛間隙，缺乏豐富的胎盤血流交換，血流量減少而變細;此種表現(xiàn)病例數(shù)少，是否為帆狀胎盤的另外一個高危因素有待于進一步研究。

Sepulveda［7］研究發(fā)現(xiàn)，超聲在妊娠11～14周即可清晰顯示臍帶胎盤植入點，帆狀胎盤發(fā)生率為0.9%(5/533)，高于本組的0.23%(35/15 293)。說明在孕早期開展臍帶植入點的檢查能提高帆狀胎盤的檢出率。楊紅琳等［8］統(tǒng)計單胎妊娠在妊娠28周前、雙胎妊娠在妊娠20周前是診斷帆狀胎盤的最佳時期，診斷符合率97.7%。本組診斷符合率為71.4%(25/35)，妊娠28周前超聲診斷符合率為96.6%(22/23)，臍帶植入點顯示率為100.0%(23/23)，顯著高于妊娠28周后的診斷符合率和顯示率 ［25.0% (3/12)與50.0%(6/12)］。28周前羊水較多、胎兒不大，活動度較大，胎盤及臍帶植入點易于顯示，至少95%的人能在1 min內(nèi)找到臍帶植入點［9］。本組孕婦妊娠28周前超聲檢查顯示率為100.0%，誤診1例，原因是未做360°旋轉(zhuǎn)掃查;而越接近妊娠晚期，由于羊水少及胎兒較大，使臍帶與胎盤接觸緊密及后壁胎盤等難以顯示其植入點，都是帆狀胎盤誤、漏診的重要原因。本組孕婦妊娠28周后超聲檢查顯示率僅為50.0%，誤診3例，漏診6例。Canterino等［10］報道利用三維多普勒超聲可確診帆狀胎盤;Sepulveda等［9］應(yīng)用三維超聲對臍帶植入點進行評估，同二維和CDFI聯(lián)合應(yīng)用比較，不僅不能得出有效結(jié)果，而且比較費時。Raga等［11］應(yīng)用陰道超聲聯(lián)合彩色多普勒診斷帆狀胎盤前置血管的走行方向獲得成功?？傊@得清晰臍帶植入點的聲像圖，合適的孕周是非常重要的。

本組帆狀胎盤早產(chǎn)率、宮內(nèi)死胎發(fā)生率、圍生兒死亡率均較非帆狀胎盤者高。鑒于帆狀胎盤對圍生兒造成的危害，又無其他特效的確診方法，雖然有方法鑒別陰道出血是來自母體還是胎兒［12］，如取陰道血涂片或做蛋白電泳等，但對于前置血管破裂、出血量多的胎兒都是無濟于事的。因此，在孕早、中期應(yīng)普遍開展臍帶植入點的篩查，必要時結(jié)合陰道檢查，盡可能提高產(chǎn)前帆狀胎盤的檢出率，以便降低圍生兒的死亡率。

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3 Oyelse Y.Placenta previa and vase previa:time to leave the dark ages［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18:96 －99.

4 Strassmann P.Placenta previa［J］．Arch Gynecol，1902，67:112 －275.

5 戴鐘英.前置血管［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(3):225.

6 Benirschke K，Kaufmann P.Pathology of the human placenta［M］．4th ed.New York:Springer－Verlag，2000:353.

7 Sepulveda W.Velamentous insertion of the umbilical cord:a first－trimester sonographic screening study ［J］． J Ultrasound Med，2006，25:963－968.

8 楊紅琳，葉亞梅.彩色多普勒超聲對帆狀胎盤的診斷分析及臨床價值［J］．中國醫(yī)師雜志，2009，11(8):1128－1129.

9 Sepulveda W，Rojas I，Robert JA，et al．Prenatal detection of velamentous insection of the umbilical cord:a prospective color Doppler ultrasound study［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:564 －569.

10 Canterino JC，Sorrentino MM，Muech MV，et al．Vasa previa:prenatal diagnosis and evaluation with 3－Dimensional sonograpyh and power angiograpyh［J］．J Ultrasound Med，2005，24:721－724.

11 Raga F，Ballester MJ，Osborne NG，et al．Role of color flow Doppler ultrasonography in diagnosising velamentous insertion of the umbilical and vasa previa.A report of two case［J］． Journal of Reproductive Medicine，1995，40:804.

12 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) ［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:430.