趙世韜，杜紅陽(yáng)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來術(shù)前新輔助化療 (neoadjuvant chemotherapy，NCT)在治療乳腺癌中得到廣泛應(yīng)用，其作用也逐漸得到肯定［1］，為了尋求更好的化療方案，本研究收集2009年7月—2010年5月我院的74例乳腺癌患者，應(yīng)用TAC方案和CAF方案進(jìn)行NCT，探討其臨床療效和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例乳腺癌患者均為女性，年齡31～68歲，隨機(jī)分為兩組，每組37例。TAC組平均48.9歲，CAF組平均46.2歲。均由同一醫(yī)師經(jīng)粗針穿刺細(xì)胞學(xué)明確診斷，對(duì)于腫大的淋巴結(jié)通過細(xì)針穿刺活檢明確是否有轉(zhuǎn)移。檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖均正常;胸片、彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，均未進(jìn)行過新輔助化療。TAC組腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者28例，腫瘤分期ⅡA期6例，ⅡB期9例，ⅢA期13例，ⅢB期9例。CAF組腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者26例，腫瘤分期ⅡA期4例，ⅡB期11例，ⅢA期12例，ⅢB期10例。

1.2 治療方法 TAC組:多西紫杉醇75 mg/m2，表柔比星70 mg/m2，環(huán)磷酰胺500 mg/m2。應(yīng)用多西紫杉醇前給予口服地塞米松。CAF組:氟尿嘧啶600 mg/m2，表柔比星70 mg/m2，環(huán)磷酰胺500 mg/m2。21 d為1個(gè)周期，兩組患者均化療2個(gè)周期。兩組用藥前給予格雷司瓊以減少胃腸道反應(yīng)。每周復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)，每個(gè)化療前復(fù)查肝腎功能和心電圖。出現(xiàn)Ⅲ度以上白細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子 (granulocyte colony stimulating factor，G－CSF)進(jìn)行支持治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 臨床療效依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì) (International Union Against Cancer，UICC)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］，由同一醫(yī)師測(cè)量原發(fā)灶最大直徑，化療前后各測(cè)一次。對(duì)臨床緩解情況進(jìn)行評(píng)估:完全緩解(complete remission，CR)， 部 分 緩 解(partial remission，PR)，病情穩(wěn)定 (stable disease，SD)，疾病進(jìn)展 (progression of disease，PD)，緩解率 (remission rate，RR)。毒副反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的抗癌藥物毒性分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組療效比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保乳手術(shù)率比較 NCT結(jié)束后，TAC組患者CR 4例行保乳手術(shù)，其中2例術(shù)后達(dá)到病理學(xué)完全緩解 (pathology complete remission，PCR);PR 27例中7例行保乳手術(shù)，8例因患者要求直接行改良根治術(shù)，12例因切緣陽(yáng)性行改良根治術(shù);SD 6例中3例行保乳手術(shù)，3例行改良根治術(shù)。保乳手術(shù)率達(dá)37.8%。CEF組CR 2例行保乳手術(shù);PR 21例中4例行保乳手術(shù)，6例因患者要求直接行改良根治術(shù)，11例因切緣陽(yáng)性行改良根治術(shù);SD 14例中2例行保乳手術(shù)，12例行改良根治術(shù)。保乳手術(shù)率為21.6%。兩組患者保乳手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.330，P ＞0.05)。

2.2 臨床療效比較 兩組患者治療后RR分別為83.8%和62.2%。兩組患者治療后臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.385，P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組化療后療效比較 (例)Table 1 The comparison of curative effect of patients in two groups after the chemotherapy

2.3 腫瘤分期的變化 根據(jù)UICC標(biāo)準(zhǔn)對(duì)NCT后的病灶進(jìn)行腫瘤分期，TAC組:ⅢB期降為ⅢA期2例、降為ⅡB期2例、降為ⅡA期2例、降為0期1例，ⅢA期降為ⅡB期2例、降為ⅡA期2例、降為Ⅰ期1例、降為0期1例，ⅡB期降為ⅡA期2例、降為Ⅰ期3例、降為0期1例，ⅡA期降為Ⅰ期3例、降為0期1例。降期率為62.2%(23/37)。CAF組:ⅢB期降為ⅢA期1例、降為ⅡB期2例、降為ⅡA期1例、降為Ⅰ期1例，ⅢA期降為ⅡB期1例、降為ⅡA期1例、降為0期1例，ⅡB期降為ⅡA期1例、降為Ⅰ期1例、降為0期1例，ⅡA期降為Ⅰ期2例。降期率為35.1%(13/37)。兩組患者降期率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.406，P ＜0.05)。

2.4 腋窩淋巴結(jié)的變化 NCT前腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者TAC組28例，CAF組26例;術(shù)后病理腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性TAC組17例，CAF組16例。轉(zhuǎn)陰率分別為39.3%(11/28)和38.5%(10/26)。兩組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.004，P ＞0.05)。

2.5 毒副反應(yīng) 白細(xì)胞減少發(fā)生率TAC組為83.8%(31/37)，其中Ⅰ度8例、Ⅱ度9例、Ⅲ度8例、Ⅳ度6例，Ⅲ度以上患者應(yīng)用G－CSF進(jìn)行支持治療，可繼續(xù)行NCT;CAF組白細(xì)胞減少發(fā)生率為32.4%(12/37)，其中Ⅰ度5例、Ⅱ度6例、Ⅲ度1例。粒細(xì)胞減少發(fā)生率分別為54.1%(20/37)和21.6%(8/37)，主要是Ⅰ、Ⅱ度。血小板減少發(fā)生率分別為27.0%(10/37)和13.5%(5/37)，主要是Ⅰ、Ⅱ度。惡心嘔吐發(fā)生率分別為73.0%(27/37)和67.6%(25/37)。脫發(fā)發(fā)生率分別為94.6% (35/37)和54.0%(20/37)。心臟毒性發(fā)生率分別為8.1%(3/37)和10.8%(4/37)，均為Ⅰ度。兩組患者白細(xì)胞減少率、粒細(xì)胞減少率、脫發(fā)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為20.041、8.273和19.933，P＜0.01)。而血小板減少率、惡心嘔吐發(fā)生率、心臟毒性發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為2.090、0.259和0.158，P＞0.05)。

3 討論

乳腺癌是一種全身疾病，常伴發(fā)臨床微小轉(zhuǎn)移灶，它是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源［4］。NCT可觀察到化療前后腫瘤的大小、病理學(xué)及生物學(xué)指標(biāo)的變化。與之相比，術(shù)后化療因無可觀察的病灶在評(píng)估療效時(shí)多憑經(jīng)驗(yàn)擬定化療方案，帶有一定的盲目性，難以達(dá)到理想的個(gè)體化治療效果。綜合采用多種療法才有可能提高治愈率、減少遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［5］。

在乳腺癌的治療中NCT越來越受重視，在一定程度上代表了一種趨向。研究表明，NCT不僅能很好地控制轉(zhuǎn)移癌灶，并可使原發(fā)病灶明顯減小，降低分期，增加保乳概率［6］，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 NCT 4個(gè)療程以后化療作用減弱，術(shù)前療程不宜太長(zhǎng)。NCT會(huì)造成手術(shù)時(shí)機(jī)的延遲，所以應(yīng)該選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)，如果化療后腫瘤逐漸縮小，則提示化療是有效的，對(duì)化療后腫瘤進(jìn)展的患者，則應(yīng)選擇更有效的化療方案或終止化療，否則會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)的困難。

NCT的優(yōu)點(diǎn)之一是提供了理想的體內(nèi)藥敏模型，為術(shù)后化療方案的選擇提供了最為可靠的依據(jù)。如何選擇合理、安全、有效的NCT方案是治療局部晚期乳腺癌新的研究熱點(diǎn)［7］。但目前尚無較為理想的統(tǒng)一方案。

紫杉類藥物是目前治療乳腺癌的重要藥物，對(duì)于控制和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有很好的療效［8］。部分患者對(duì)化療敏感性高，經(jīng)化療后腫瘤完全消失，可增加手術(shù)切除的比例［9］。美國(guó)全國(guó)乳腺及腸道外科輔助治療項(xiàng)目組的B－18臨床試驗(yàn)研究的得出結(jié)論:NCT療效PCR患者總生存率和無病生存率分別為85%和75%［10］。明顯高于未達(dá) PCR患者 (73%和58%)。故PCR是評(píng)價(jià)NCT的一個(gè)主要終點(diǎn)，也是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的一項(xiàng)可靠指標(biāo)［11］。

TAC方案被NCCN指南推薦用于乳腺癌的治療，其療效得到廣泛的肯定［12］。鑒于晚期乳腺癌患者體質(zhì)虛弱，對(duì)化療藥物的耐受性差，化療藥物選擇除有效性外，毒副作用也是考慮的重要因素。本研究采用TAC和CAF方案觀察其在NCT中的作用，結(jié)果顯示TAC組療效高于CAF組，骨髓抑制、惡心、嘔吐可通過輔助用藥緩解，但毒副作用方面如骨髓抑制率及脫發(fā)發(fā)生率CAF組則低于TAC組。對(duì)青、壯年患者及一般情況較好、病期較晚者可考慮TAC方案，而對(duì)年齡較大、一般情況較差、病期較早者可考慮采用CAF方案。

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2 林本耀.乳腺癌［M］．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006:263－264.

3 韓少良，邵永孚.癌癥化學(xué)治療的毒副反應(yīng)及處理［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:116－121.

4 金永，任紅軍，陸佩知，等.FAC和FTC方案治療晚期乳腺癌的臨床觀察［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(6):1100－1101.

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8 尹子毅，王丕琳，張鐵，等.表柔比星聯(lián)用紫杉醇或多西他賽在Ⅲ期乳腺癌新輔助化療中的療效［J］．中國(guó)癌癥雜志，2008，18(6):459－462.

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10 Bear HD，Anderson S，Smith ER，et al．Sequenial preoperative or postoperative docetaxel added topreperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer:mational surgical adjuvant breast and bowel prject protocol B － 27 ［J］．JClin Onocol，2006，24:2019－2027.

11 張斌.可手術(shù)乳腺癌的新輔助全身治療［J］．中華腫瘤雜志，2007，29(3):161－165.

12 朱珍，張鳳春.晚期乳腺癌的化療進(jìn)展［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(6):1179－1182.