樊力紅，王 紅，戴壽軍，李瑜元

部分十二指腸球部潰瘍 (duodenal ulcer，DU)患者在接受質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)夜間酸突破 (nocturnal acid break，NAB)現(xiàn)象，那么這部分患者夜間食管是否同樣也暴露于酸性環(huán)境呢?本研究就此問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007—2009年本院胃鏡室確診的DU活動(dòng)期患者61例，年齡18～70歲。其中男37例，女24例;平均年齡 (52.2±16.1)歲。排除:反流性食管炎、胃潰瘍、胃癌、卓－艾氏綜合征患者;入選前2周內(nèi)曾使用PPI及H2受體拮抗劑、促消化道動(dòng)力藥者;心、肺、腎衰竭及肝功能損害者;需服用鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物者，需持續(xù)使用經(jīng)肝藥酶CYP2C19代謝的藥物而不能停用者，如茶堿、苯妥英鈉、卡馬西平、華法令或地西泮等藥物。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后給予奧美拉唑片20 mg/次，2次/d，早、晚餐前15 min口服，持續(xù)5 d，期間停用其他藥物。

1.2.2 食管、胃內(nèi)pH值監(jiān)測(cè) 入選患者在連續(xù)用藥第5天采用便攜式24 h pH監(jiān)測(cè)儀 (Digitrapper MKⅢ 瑞典CTD公司)進(jìn)行24 h食管、胃內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)。所有操作由同一醫(yī)師完成。患者均在給藥第5天晨8:00經(jīng)鼻插入帶外部參考電極的pH導(dǎo)管，插入深度:一電極在食管下段括約肌以下10 cm，另一電極在食管下段。

具體操作:胃內(nèi)電極，當(dāng)pH下降至4以下持續(xù)2 min，再進(jìn)管10～15 cm，確信電極在胃腔內(nèi)后，持續(xù)監(jiān)測(cè)其胃內(nèi)pH值。食管下段電極，當(dāng)pH下降至4以下持續(xù)2 min，再把pH導(dǎo)管拉出5 cm，持續(xù)監(jiān)測(cè)食管下段pH值。兩電極導(dǎo)管定位后，在體外以鼻貼固定于鼻翼。于第6天晨8:00記錄完畢，拔除pH電極。數(shù)據(jù)由計(jì)算機(jī)Esophogram 5.7C2軟件進(jìn)行分析。期間患者在插管后服早餐前用藥或靜脈推注第一次用藥，按早、中、晚三餐進(jìn)食，禁酸性和堿性飲料，三餐之間除可飲水外，禁止再進(jìn)食其他食物。要求受試者記錄吃藥、進(jìn)食時(shí)間及臥位、立位時(shí)間，要求受試者在22:00前保持立或坐位，22:00后直至次晨8:00保持臥位。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)24 h食管、胃內(nèi)平均pH值。(2)夜間 (22:00～8:00)食管、胃內(nèi)平均pH值。(3)24 h食管、胃內(nèi)pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比。 (4)夜間 (22:00～8:00)食管、胃內(nèi)pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比。 (5)NAB發(fā)生的起始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 (22:00～8:00胃內(nèi)pH＜4持續(xù)60 min或以上定義為NAB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。食管與胃內(nèi)夜間平均pH值、夜間pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比的關(guān)系采用直線回歸方程進(jìn)行分析。夜間食管下段平均 pH值以 (x－±s)表示，采用t檢驗(yàn);食管pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比以平均秩和表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann－Whitney Test)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 夜間胃內(nèi)pH值與食管下段pH值相互關(guān)系 (1)以夜間胃內(nèi)平均pH值為自變量 (x)，以食管下段平均pH值為應(yīng)變量 (y)，進(jìn)行一元線性回歸分析，建立回歸方程為y=4.054+0.288x，回歸系數(shù)檢驗(yàn)P＜0.001。(2)以夜間胃內(nèi)pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比為自變量 (x)，食管下段pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比為應(yīng)變量 (y)建立回歸方程，y=5.780+0.204x，回歸系數(shù)檢驗(yàn)P＜0.001?？梢姡彻芤归g平均pH值、pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比隨胃內(nèi)相應(yīng)指標(biāo)的變化而變化。2.2 根據(jù)食管、胃內(nèi)pH值檢測(cè)結(jié)果，將患者分為NAB組 (22例)與非NAB組 (39例)，t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者夜間食管下段平均pH值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組夜間食管下段pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。

表1 NAB組與非NAB組夜間食管下段平均pH值及pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比比較Table 1 Themean pH and the percentage of time for pH＜4 in the lower esophagus between the NAB group and non－NAB group

3 討論

隨著對(duì)NAB的逐漸認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的人開始關(guān)注NAB與食管酸暴露的關(guān)系。NAB對(duì)于難治性胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)、Barrett食管及食管動(dòng)力異常的臨床意義尤為重要。Fouad等［1］發(fā)現(xiàn) Barrett食管和伴有GERD的硬皮癥患者中，有50%在發(fā)生NAB時(shí)出現(xiàn)食管酸暴露;Katz等［2］對(duì)Barrett食管和食管動(dòng)力異常［如食管體部遠(yuǎn)端低于30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的高頻收縮］患者的研究顯示，出現(xiàn)NAB的人發(fā)生胃酸反流的概率是無(wú)NAB者的8倍。在Barrett食管患者中，即使2次/d的PPI治療也依然存在著大量的夜間酸反流，且其癥狀仍不能緩解［3］。由于NAB與胃食管反流在這類患者中常共存，因此會(huì)使這類患者PPI治療的癥狀緩解率和治愈率大打折扣。Adachi等［4］發(fā)現(xiàn)重度反流性食管炎患者的年齡要大于輕度的患者，都伴有食管黏膜的損傷，這樣一來(lái)其食管運(yùn)動(dòng)障礙就不只體現(xiàn)在食管下段，也存在于食管體部，導(dǎo)致酸清除能力明顯減弱，以致食管黏膜長(zhǎng)期暴露在酸性環(huán)境中，這也是重度食管炎難以治愈的一個(gè)主要原因。對(duì)于這類患者的治療，控制和減少NAB是治療目標(biāo)之一。

但是，NAB在健康人群與非糜爛性胃食管反流病 (non－erosive gastroesophageal reflux disease，NERD)患者中的臨床意義一直以來(lái)頗受爭(zhēng)議［5］。Ours等［6］對(duì) 9例健康人及13例NERD患者用PPI 2次/d或聯(lián)合H2受體拮抗劑的治療，發(fā)現(xiàn)59%～90%的個(gè)體發(fā)生NAB，但是所有的GERD患者卻獲得癥狀的緩解。Ours等認(rèn)為NAB與食管下段的酸暴露并無(wú)相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為NAB是一種獨(dú)立的胃酸分泌現(xiàn)象，食管的酸控制與反流癥狀的緩解并不依賴于NAB的消除。既往有關(guān)胃內(nèi)酸分泌與食管酸暴露關(guān)系的研究多以GERD、Barrett食管和食管動(dòng)力異?；颊邽檠芯繉?duì)象。在本研究中，研究對(duì)象是沒(méi)有鏡下食管炎，也沒(méi)有胃食管反流癥狀的DU患者。結(jié)果顯示，在接受PPI治療時(shí)發(fā)生NAB的DU患者夜間食管下段平均pH值較非NAB的DU患者顯著降低，夜間食管下段pH＜4時(shí)段所占時(shí)間百分比顯著高于非NAB的DU患者。究竟胃內(nèi)酸度的變化是否可以直接影響食管下段的pH值?本研究結(jié)果顯示，胃內(nèi)pH值與食管下段pH值相互關(guān)聯(lián)，也提示胃內(nèi)酸度變化對(duì)食管下段酸暴露存在著直接的影響。眾所周知，DU患者胃內(nèi)是處于高酸分泌狀態(tài)的，那么DU患者是否更容易出現(xiàn)胃食管酸反流呢?一直以來(lái)，肥胖、高脂飲食、腹壓增高被認(rèn)為是GERD的高危因素，缺少DU患者GERD發(fā)病率的報(bào)道。正常人在餐后也有胃食管反流，這種生理性反流為時(shí)短暫，不損害食管黏膜。GERD的發(fā)病機(jī)制中，除了胃酸反流，還有多種因素的參與，如胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致抗反流作用的削弱，食管體部的容量清除和唾液的化學(xué)清除作用不足，食管黏膜自身屏障作用受損，以及膽汁、十二指腸內(nèi)容物反流等。因?yàn)楸狙芯坎皇菍?duì)照研究，所有檢測(cè)結(jié)果均是應(yīng)用PPI治療過(guò)程中所得，沒(méi)有健康對(duì)照組，也因醫(yī)學(xué)倫理道德的限制沒(méi)有設(shè)立安慰劑組，并且未排除其他因素的影響。因而，不能妄下結(jié)論。根據(jù)本研究結(jié)果認(rèn)為DU患者用PPI治療過(guò)程發(fā)生NAB時(shí)，夜間食管下段的酸暴露增加，且食管下段pH隨胃內(nèi)pH同向變化。從本研究結(jié)果，可從兩方面進(jìn)一步研究:(1)NAB發(fā)生時(shí)，是否存在食管下段括約肌的一過(guò)性松弛?發(fā)生一過(guò)性松弛的原因是否為胃腸激素水平的變化導(dǎo)致?這種食管下段酸暴露的增加是否對(duì)食管黏膜產(chǎn)生損害?(2)胃內(nèi)高酸分泌狀態(tài)是否為GERD或NERD的病因之一?

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