蔡恒毅，郭貴海

原發(fā)性肝癌的發(fā)生與發(fā)展按中醫(yī)理論是內(nèi)有臟腑氣虛血虧，脾虛濕困，氣滯血瘀，外有六邪入侵，邪凝毒聚，日久成疾所致。中醫(yī)根據(jù)患者的征象有著不同的分型方法，其中較為通用的是四分法，即依據(jù)患者征象分為肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、濕熱毒瘀型及肝腎陰虛型［1］。本研究通過對(duì)比研究各型原發(fā)性肝癌患者的肝功能、細(xì)胞免疫水平在經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù) (tsanscatheter arterial chemoembolization，TACE)治療前后的變化差異，探討TACE對(duì)不同中醫(yī)癥型原發(fā)性肝癌患者細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2010年1—11月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科行原發(fā)性肝癌TACE治療的患者。肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)甲胎蛋白 (AFP)＞400μg/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌、并能觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者;(2)AFP≤400μg/L，有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2001年12月制定的肝癌介入治療規(guī)范化條例 (草案)［3］有介入術(shù)禁忌證者排除。

1.1.3 病例分組 共92例原發(fā)性肝癌患者納入研究，其中男78例，女14例，年齡32～76歲，平均59.6歲。患者的臨床情況見表1。由我院中醫(yī)專家組依據(jù)患者入院時(shí)的中醫(yī)征象分為:第1組:肝郁脾虛型12例 (男10例，女2例，平均年齡59.0歲，乙肝9例，肝硬化4例);第2組:氣滯血瘀型30例 (男26例，女4例，平均年齡59.6歲，乙肝23例，肝硬化10例);第3組:濕熱毒瘀型32例 (男27例，女5例，平均年齡59.1歲，乙肝25例，肝硬化10例);第4組:肝腎陰虛型18例 (男15例，女3例，平均年齡60.9歲，乙肝12例，肝硬化7例)。有肝硬化基礎(chǔ)及乙肝確診患者散在分布于各型中，構(gòu)成比間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);各組年齡及性別構(gòu)成比間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。另選擇我院同期健康體檢者20例為對(duì)照組。

1.2 治療方法 所有病例均采用Seldinger技術(shù)插管至腹腔干，經(jīng)高壓造影見腫瘤染色后超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，依次灌注氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素及白介素—2進(jìn)行四聯(lián)灌注化療，超液化碘油栓塞，每例患者化療藥物的品種及劑量相同，超液化碘油的用量均以栓塞時(shí)病灶完全充填為準(zhǔn)。92例患者共接受219人次TACE治療，碘油平均用量為(11.6±3.6)ml，其中68例碘油沉積良好，24例可見沉積。術(shù)后給予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽進(jìn)行護(hù)肝及抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

表1 患者的臨床情況Table 1 The clinical condition of patients

1.3 觀察指標(biāo) TACE治療前后的肝功能、細(xì)胞免疫水平、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)、最大橫斷面的最長(zhǎng)徑 (多個(gè)者相加)、是否有肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門脈浸潤及AFP值。

1.4 檢測(cè)方法 所有患者于第一次TACE治療前及治療后1個(gè)月采靜脈血檢查肝功能及淋巴細(xì)胞免疫分型，并于同期行CT平掃+增強(qiáng)檢查，測(cè)量其最長(zhǎng)徑 (多個(gè)者取其和)，觀察有無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及門脈浸潤。肝功能檢測(cè)采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，為日立7150生化儀，試劑為寧波美康生物科技有限公司及上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)。淋巴細(xì)胞免疫分型檢測(cè):抽取2 ml抗凝血，從中分別取100μl與CD3等單克隆抗體20μl混勻，室溫下避光孵育15 min，加紅細(xì)胞裂解液 (溶血素)2 ml混勻后室溫下避光孵育10 min，1 200轉(zhuǎn)/min離心5 min，棄上清液，加PBS洗滌液2 ml混勻洗滌后室溫下避光孵育10 min，再以1 200轉(zhuǎn)/min離心5 min，棄上清液后上機(jī)檢測(cè)。流式細(xì)胞儀為美國BD公司生產(chǎn)，CD3、CD4、CD8及NK細(xì)胞單克隆抗體均為美國CALTAC公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用二項(xiàng)分布的總體率的區(qū)間估計(jì)法，計(jì)量資料以(x—±s)表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤生長(zhǎng)情況與中醫(yī)分型關(guān)系 腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目及大小隨癥候加重而逐漸增多、增大，于濕熱毒瘀型開始出現(xiàn)門脈浸潤，AFP逐漸升高，各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 腫瘤生長(zhǎng)情況與中醫(yī)分型關(guān)系Table 2 Relationship beteween tumor growth situation and the Chinese medicine classification

2.2 肝功能及細(xì)胞免疫功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化

2.2.1 各組肝功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化 原發(fā)性肝癌患者血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素 (TBIL)隨癥像分型加重而呈逐漸升高趨勢(shì)，血清轉(zhuǎn)氨酶自氣滯血瘀型開始出現(xiàn)高于正常參考值患者，各組間兩兩比較及各組與健康對(duì)照組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。各組內(nèi)TACE治療前后變化比較，前3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，第4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2.2 細(xì)胞免疫功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化 原發(fā)性肝癌患者CD3、CD4、NK細(xì)胞水平隨征象分型加重而呈逐漸下降趨勢(shì) (圖1:各組選取1例患者及對(duì)照組的流式細(xì)胞圖)。自濕熱毒瘀型開始出現(xiàn)低于正常參考值患者，而CD8逐漸升高，各組間兩兩比較及各組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。各組內(nèi)TACE治療前后比較，前3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，第4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

2.2.3 細(xì)胞免疫功能治療前后變化有顯著差異患者與腫瘤進(jìn)展關(guān)系 治療后1個(gè)月復(fù)查，第2、3組共有10例出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能顯著下降，其中中醫(yī)征象有4例由氣滯血瘀型轉(zhuǎn)化為濕熱毒瘀型，有6例由濕熱毒瘀型轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛型，6例出現(xiàn)腹水;第4組18例患者均出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，6例出現(xiàn)腹水，所有患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)肝治療后均好轉(zhuǎn)，具體見表5。此28例患者CT檢查碘油沉積良好，腫瘤體積均未見明顯增大，AFP較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，亦無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移等進(jìn)展性變化 (見表6)。

表3 各組肝功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化(x—±s)Table3 Liver function changes and its relationship with the Chinese medicine classification before and after treatment

圖1 流式細(xì)胞圖Figure 1 Streaming cell diagram

表4 細(xì)胞免疫水平與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化(x—±s，%)Table4 Cellular immune level changes and its relationship with the Chinese medicine classification before and after treatment

表5 28例患者細(xì)胞免疫功能治療前后比較(x—±s，%)Table 5 Comparation of the cellular immune function before and after treatment in 28 patients

表6 28例免疫功能變化有差異患者腫瘤治療前后比較Table 6 Comparation of tumor transformation before and after cancer treatment in 28 patients with difference immune function change

3 討論

TACE治療是無法手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者的一種較好的保守治療方法，但其在促使腫瘤壞死的同時(shí)，因化療藥物的作用及腫瘤壞死時(shí)毒素的吸收，會(huì)對(duì)患者肝功能及細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生程度不一的影響，而中醫(yī)在保護(hù)肝功能及免疫調(diào)節(jié)方面的作用是西醫(yī)無法替代的。本研究各組患者間肝功能及細(xì)胞免疫功能兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，顯示中醫(yī)四分法能夠很好地將原發(fā)性肝癌患者分層，有利于中醫(yī)辨證施治。

前3組患者肝功能及細(xì)胞免疫功能TACE治療前后組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，而第4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，顯示TACE治療對(duì)不同中醫(yī)癥型原發(fā)性肝癌患者肝功能及細(xì)胞免疫水平的影響隨中醫(yī)癥型的加重而加重。本組資料中28例患者在TACE治療后出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能顯著下降，經(jīng)CT檢查腫瘤大小、門脈浸潤及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，AFP較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，已排外腫瘤進(jìn)展所致，考慮為TACE治療所引起的細(xì)胞免疫功能損傷，雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)，但其不僅影響了再次治療，同時(shí)也對(duì)預(yù)后不利。中醫(yī)主張治于未病，即防患于未然，本病多因虛致病，因病致虛，本虛標(biāo)實(shí)，而TACE治療后的患者正氣益虛，本研究結(jié)果印證了此觀點(diǎn)。TACE治療過程中化療藥物及腫瘤壞死時(shí)毒素的吸收均可能導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能的損傷，提示肝癌患者在TACE治療的同時(shí)應(yīng)給予參芪扶正等中醫(yī)治療以固本培元，特別是中醫(yī)分型較差的患者。

近期已有學(xué)者對(duì)TACE治療患者給予中醫(yī)健脾益腎治療，顯示較對(duì)照組可很好的保護(hù)患者肝功能 (P＜0.05)［4］。有研究證實(shí)中藥能夠改善細(xì)胞免疫功能:曹軍等［5］研究顯示復(fù)方苦參注射液能夠升高肝癌患者外周血CD3、CD4及NK細(xì)胞水平;另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)半枝蓮提取物 (ESB)及斑蝥合劑都能使肝癌小鼠的NK細(xì)胞活性增強(qiáng)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6－7］。本組資料及既往研究均提示TACE治療會(huì)對(duì)患者肝功能及細(xì)胞免疫功能造成輕重不一的影響，而本研究進(jìn)一步顯示其影響隨中醫(yī)癥型加重而加重，因此應(yīng)通過中醫(yī)辨證分型，依型施治，在TACE治療的同時(shí)給予中醫(yī)治療保護(hù)患者肝功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，提高患者的生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。

國內(nèi)外基礎(chǔ)研究證實(shí)原發(fā)性肝癌的發(fā)生與細(xì)胞免疫功能的低下密切相關(guān)。曹馳等［8］的進(jìn)一步研究顯示，原發(fā)性肝癌患者細(xì)胞免疫功能與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，且與有無門靜脈癌栓及腫瘤最大橫徑密切相關(guān) (P＜0.05)，與肝硬化及乙肝感染無關(guān) (P＞0.05)。本研究結(jié)果與其基本一致:隨著腫瘤最長(zhǎng)徑的增加及門脈浸潤的出現(xiàn)，細(xì)胞免疫功能逐漸下降;而肝硬化及乙肝確診患者散在分布于各型，構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫功能隨著中醫(yī)癥像加重而進(jìn)行性下降，與中醫(yī)分型呈正相關(guān)，10例患者在TACE治療后細(xì)胞免疫功能下降的同時(shí)出現(xiàn)中醫(yī)癥像加重，顯示TACE治療對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響可通過中醫(yī)癥像變化較為敏感的反映，在沒有開展流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的單位，中醫(yī)癥像變化可作為TACE治療后細(xì)胞免疫功能變化一個(gè)較好的觀察指標(biāo)。

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