周桂芝

【摘要】 目的 探討甲氨喋呤（mTx）聯(lián)合米非司酮保守治療胎盤植入臨床療效。方法 米非司酮片100 mg口服連續(xù)5 d,mTχ²0 mg肌內(nèi)注射連續(xù)5 d。注射mTx24小時后加用四氫葉酸25 mg肌內(nèi)注射連續(xù)5 d，以降低mTx的毒副反應(yīng)。結(jié)果 60例胎盤植入保守治療均獲成功，無一例因治療無效出現(xiàn)產(chǎn)后出血而需介入治療或切除子宮。結(jié)論 mTx聯(lián)合米非司酮保守治療胎盤植入安全、可靠，并減少了產(chǎn)時子宮切除機率。

【關(guān)鍵詞】 胎盤植入；藥物治療；甲氨喋呤；米非司酮

作者單位：441800 湖北省老河口市一醫(yī)院婦產(chǎn)科

胎盤植入是胎盤在子宮內(nèi)壁的異常附著，可以引起難以控制的產(chǎn)科出血。胎盤植入及宮縮乏力是產(chǎn)后出血的兩個常見的原因^［1,2］，為減少剖宮產(chǎn)時因胎盤植入行子宮切除的機率?，F(xiàn)將我院2003年5月至2008年4月剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，給予甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮行保守治療的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 資料來源 從2003年5月至2008年4月剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)現(xiàn)的胎盤植入，植入面積平均約22 cm²，且植入面無感染，植入胎盤未穿透子宮壁，術(shù)中盡可能取除突出宮內(nèi)膜表面的植入胎盤，并常規(guī)送病檢，局部出血者，用“0”號可吸收線，“8”號縫合止血。術(shù)中談話告之家屬病情，簽屬知情同意書，術(shù)后病檢證實：符合胎盤植入者，給予mTx聯(lián)合米非司酮保守治療，以觀察臨床療效。

1.2 一般情況 60例患者,年齡22～36歲，多次人流史10例，前置胎盤20例，前次剖宮產(chǎn)史加前置胎盤28例，無誘因2例。

1.3 藥物保守治療標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中宮縮好，胎盤植入面積不大;②局部沒有感染及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥;③部分或楔形切除植入的胎盤、局部“8”字縫合無出血。

1.4 治療 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)給予抗炎、縮宮治療，查血、尿常規(guī)、肝、腎功能，結(jié)果正常。病檢結(jié)果證實為：符合胎盤植入者，給予mTx20 mg 肌內(nèi)注射，1次/d。同時加服米非司酮片100 mg，1次/d，連續(xù)5 d，24 h后加用四氫葉酸25 mg 肌內(nèi)注射 1次/d，連續(xù)5 d，以降低mTx的副反應(yīng)。每日測血壓、脈搏，觀察宮底高度及陰道出血，5 d治療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、肝，腎功能，并復(fù)查B超。

1.5 療效判定 治愈標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后宮縮好 陰道出血不多，無大出血。有大出血需要介入治療或再次手術(shù)需行子宮切除者為無效。

2 結(jié)果

60例患者經(jīng)上述治療后，觀察3個月均無大出血表現(xiàn)，其中3例患者陰道血性惡露持續(xù)時間長約30 d左右，經(jīng)縮宮抗炎對癥治療后治愈，每例患者術(shù)后均復(fù)查B超，其中只有2例B超提示宮內(nèi)有少許強回聲，給予生化湯治療后，3個月復(fù)查均正常，治療中5例患者有輕微的胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振，未作特殊治療，停藥后2～3 d癥狀自行消失。治療期間停止哺乳，囑患者24 h排空乳汁6～8次保持泌乳，待停藥后10 d恢復(fù)哺乳。

3 討論

隨著孕產(chǎn)及刮宮次數(shù)的增多，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)等，勢必導(dǎo)致前置胎盤和植入性胎盤并存。胎盤植入往往發(fā)生在前置胎盤的基礎(chǔ)上，這兩種疾病的共同病因是脫膜發(fā)育不良。胎盤植入為胎盤絨毛因子宮脫膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，產(chǎn)后由于胎盤植入部分子宮肌層收縮不良，血竇開放，出血量多且頑固。我院選擇符合藥物保守治療標(biāo)準(zhǔn)的60例胎盤植入患者，給予保守治療，均治療成功，無一例因大出血而需行介入治療或再次手術(shù)行子宮切除術(shù)。治療中有5例患者有輕微的胃腸道反應(yīng)，未作特殊治療，停藥后2～3 d癥狀自行消失。60例患者中有多次人流史10例，前置胎盤20例，前次剖宮產(chǎn)史加前置胎盤28例，提示以后遇似類患者，術(shù)前要警惕胎盤植入，做好配血等急救準(zhǔn)備，做好防止產(chǎn)時產(chǎn)后大出血的準(zhǔn)備。

胎盤植入藥物保守治療主要是用mTx聯(lián)合米非司酮。mTx是一種葉酸抗劑，屬抗代謝類藥物，是滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，能使植入肌層的胎盤組織變性、壞死、脫落。米非司酮是孕酮抗劑，可競爭性結(jié)合孕激素的受體，抑制植入肌層的胎盤組織增殖，使其凋亡、變性、壞死。因此，mTx聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入療效好。

剖宮產(chǎn)術(shù)時行子宮切除是迫不得已而為之，主要是為了搶救患者的生命，遇胎盤大部分植入，活動性出血無法糾正時，應(yīng)行子宮次全或全切術(shù)［3］，部分性胎盤植入可以經(jīng)保守治療而保留子宮，我院采用mTx聯(lián)合米非司酮保守治療胎盤植入，安全、有效、副作用小，能降低剖宮產(chǎn)術(shù)時的子宮切除率，患者容易接受，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

［1］ zelopCM.harlow BL,frigoletto FD,et al.emergency Perip-artum hysterectomy.AM J obstet gynecol,1993,168：1443-1448.

［2］ 賀晶，徐冬.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評估.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，22（2）：112.

［3］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，119.