郭春海 李華志 劉建東

作者單位：100022 北京市垂楊柳醫(yī)院普外科

急腹癥是指突然發(fā)生劇烈腹痛而需要外科治療的疾病,其原因很多,機(jī)制復(fù)雜,變化多端,尤其是原因不明者,要求外科醫(yī)生作出快速,準(zhǔn)確的判斷,而不允許花費(fèi)更多時(shí)間做全面的輔助檢查。腹腔探查是明確急腹癥的重要診斷手段之一,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,運(yùn)用腹腔鏡行腹腔探查術(shù)在臨床應(yīng)用中已逐步普及。現(xiàn)總結(jié)本科自2007年9月至2010年12月運(yùn)用腹腔鏡行腹腔探查術(shù)120例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例中男68例,女52例,年齡14～84歲,平均44歲。全部患者均以急腹癥入院,發(fā)病時(shí)間4～72 h,平均18 h。其中有腹部既往手術(shù)史18例,其余均為首次發(fā)病。

1.2 腹腔鏡檢查方法 建立氣腹：在選擇第1戳孔作為觀察孔時(shí),一般位于臍上或臍下緣,由于許多急腹癥患者伴有腸管麻痹擴(kuò)張,需直視開放小切口進(jìn)腹置入套管后建立氣腹,避免盲穿損傷腸管。根據(jù)體查發(fā)現(xiàn)可疑病變部位,確立觀察孔和操作孔的位置,腹腔鏡進(jìn)腹后探查順序與剖腹探查原則相同,首先進(jìn)行全腹腔觀察,根據(jù)術(shù)中所見如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢及纖維素附著等情況,多可發(fā)現(xiàn)病變來源。在外傷或未發(fā)現(xiàn)明確病變而行全面探查時(shí),應(yīng)先探查實(shí)質(zhì)性臟器,再探查空腔臟器,腸管等空腔臟器因其游離性較大,故可在最后探查。

2 結(jié)果

2.1 診斷 120例患者均采用腹腔鏡探查最終以明確診斷,其中急性闌尾炎44例（36.6%）,消化道穿孔25例（20.8%）,腹腔腫瘤24例（20%）,腹腔粘連15例（12.5%）,婦科疾病6例（5%）（卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例、急性盆腔炎2例、黃體破裂1例、宮外孕破裂1例）,急性腸系膜淋巴結(jié)炎2例（1.7%）,原發(fā)性腹膜炎2例（1.7%）,腸系膜血栓形成1例（0.8%）,急性脾梗死1例（0.8%）。診斷正確率達(dá)100%。

2.2 治療結(jié)果 所有患者在入院后48 h內(nèi)在全麻下行腹腔鏡腹腔探查術(shù)。43例急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù),1例腹膜后壞疽性闌尾炎,因粘連嚴(yán)重,中轉(zhuǎn)開腹; 25例消化道穿孔,其中20例穿孔<1.5 cm,于腹腔鏡下行單純修補(bǔ)術(shù)+大網(wǎng)膜局部包埋,其余5例患者因穿孔較大,明確診斷后即中轉(zhuǎn)開腹,行修補(bǔ)術(shù)+大網(wǎng)膜局部包埋+局部取活檢術(shù);24例腹腔腫瘤發(fā)現(xiàn)病變即用活檢鉗取活檢,明確診斷后10例中轉(zhuǎn)開腹行相應(yīng)根治手術(shù), 12例（遠(yuǎn)端結(jié)腸腫瘤）經(jīng)術(shù)后抗炎治療,腹痛緩解后,經(jīng)正規(guī)腸道準(zhǔn)備,二次行根治性手術(shù),2例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移行單純造瘺姑息手術(shù); 13例腹腔黏連采用腔鏡行黏連分解術(shù),2例因粘連嚴(yán)重,行中轉(zhuǎn)開腹粘連松解術(shù);6例婦科疾病術(shù)中請婦科專家會(huì)診做相應(yīng)婦科處理; 急性腸系膜淋巴結(jié)炎及原發(fā)性腹膜炎探查明確行保守治療; 腸系膜血栓形成,探查明確即轉(zhuǎn)開腹行壞死小腸切除、腸吻合術(shù);急性脾梗死行脾切除術(shù)。除2例晚期腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移外,其余患者手術(shù)后均順利康復(fù)。

3 討論

大多數(shù)外科急腹癥通過詳細(xì)詢問病史，全面的體格檢查，必要的輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，可以得到明確診斷，但仍有少數(shù)急腹癥通過常規(guī)手段，難以明確診斷。這常導(dǎo)致手術(shù)的延誤或不必要的剖腹探查術(shù)，當(dāng)急腹癥觀察到臟器穿孔、彌漫性腹膜炎及腸管壞死時(shí)，其并發(fā)癥及死亡率將明顯增加。而不必要的剖腹探查術(shù)亦同樣給患者帶來較大的創(chuàng)傷及治療費(fèi)用的增加。因此，外科醫(yī)生在處理診斷不明的急腹癥時(shí)常處于積極手術(shù)與繼續(xù)保守治療的矛盾之間進(jìn)退兩難的境地。處理不慎，醫(yī)療糾紛接踵而至。自1901 年Jacokecus 及Bemheim 就已報(bào)道將腹腔鏡用于診斷［1］。并為外科醫(yī)師在急腹癥診療方面，提供了一種精確高效的診療工具。診斷性腹腔鏡檢查應(yīng)用于急腹癥的患者，既能減少不必要的剖腹探查，又能使患者得到及時(shí)的治療，從而避免延誤治療。有報(bào)道剖腹探查陰性率可達(dá)22%［1］，剖腹探查并發(fā)癥的發(fā)病率可達(dá)5%～22%［2］；①急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，但由于其缺乏特異性的輔助檢查手段，存在較高的誤診率，對于急性闌尾炎患者早期行腹腔鏡探查，不僅能減少闌尾穿孔的機(jī)率，使絕大多數(shù)患者收益，而且能提高診斷的準(zhǔn)確性，減少陰性闌尾切除的數(shù)量。尤其對于女性患者、肥胖患者及異位闌尾患者往往需要擴(kuò)大切口，才能完成手術(shù)。切口大，特別是切口感染機(jī)率直線增加。給患者帶來永久的生理及心理的創(chuàng)傷。而腹腔鏡手術(shù)能夠有效解決上述問題，使患者廣泛收益。采用腔鏡行急性闌尾炎時(shí)，闌尾及周圍組織炎癥明顯且脆弱，顯露時(shí)應(yīng)避免暴力損傷。闌尾位置變異給腹腔鏡診斷帶來了困難，如后位闌尾需剪開后腹膜才能見到。其中1例壞疽性闌尾炎患者，由于闌尾糞石巨大，卡壓回腸末端，形成約1.5 cm的內(nèi)瘺口，手術(shù)在闌尾切除術(shù)同時(shí)加做回腸末端破裂處修補(bǔ)術(shù)。如果探查欠仔細(xì)，后果不堪設(shè)想；②消化道潰瘍穿孔是相對比較容易診斷的急腹癥，但是存在少量缺乏膈下游離氣體的穿孔患者，此時(shí)腹腔鏡手術(shù)又顯示出其自身的優(yōu)越性。它既能明確診斷又能完成手術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)診療一體化。在穿孔時(shí)，鏡下腹腔內(nèi)可見膽汁、胃液、膿液及食物殘?jiān)任铮┛滋帩{膜明顯充血，水腫，周圍有膿苔附著，穿孔處與周圍網(wǎng)膜往往存在粘連，分離粘連往往可以看到穿孔的地方，擠壓胃竇部，可見胃、十二指腸內(nèi)容物自穿孔處溢出；③采用腔鏡行腸梗阻時(shí)，要仔細(xì)考慮建立氣腹的安全性，這是因?yàn)橛捎诟骨粌?nèi)常存在粘連及梗阻腸袢的充盈擴(kuò)張，易致穿刺損傷。這時(shí)，可采用切開直視下插入戳卡，建立氣腹的方法。當(dāng)然，如果腹脹太過明顯，粘連過于嚴(yán)重，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，或不予以考慮腹腔鏡手術(shù)［3］；④當(dāng)然，在一些急腹癥患者，腹腔鏡下難以完成手術(shù)，需要中轉(zhuǎn)開腹，它亦可指導(dǎo)手術(shù)切口的選擇，避免大切口，減小對患者的創(chuàng)傷［4］ 。

越來越多的急腹癥是由腹腔腫瘤導(dǎo)致的并發(fā)癥,本組120例急腹癥中有24例是由腹腔各種腫瘤引發(fā)的并發(fā)癥,其中腸道腫瘤引起的梗阻或穿孔最常見。采用腹腔鏡探查時(shí),最大的優(yōu)勢是可以提取少量病灶明確病變的性質(zhì),對不明原因的腹水也可抽取少量以明確診斷。當(dāng)需要用腹腔鏡取活檢時(shí),要在比較明顯的病變部位進(jìn)行,同時(shí)要注意防止腹腔內(nèi)副損傷,盡量采用活檢鉗在病變處多處活檢,鉗取的活組織應(yīng)用隔離袋移出,防止脫落引起的腹腔內(nèi)醫(yī)源性播散。

腹腔鏡探查是一種有創(chuàng)檢查手段，雖然其并發(fā)癥很低，但也應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該選擇：①患者生命體征穩(wěn)定；②血液流變學(xué)穩(wěn)定；③具有開腹探查指征；④無腹腔廣泛粘連，膈疝等腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證。術(shù)中應(yīng)有良好的麻醉，最好采用全麻，全面探查。避免遺漏，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

參考文獻(xiàn)

［1］ Himal Hs. Minimaly invasive（laproscopic）Surgery. Surg Endosc，2002，16（12）：164.

［2］ 劉永怡.腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（1）：10-11.

［2］ 趙挺,裘華森,劉金明,等.腹腔鏡在外科急腹癥診治中的應(yīng)用評價(jià).中國普通外科雜志, 2002, 11（12）: 753-754.

［3］ 萬德禮,劉樹清,司亞卿,等.腹腔鏡在208例急腹癥中的應(yīng)用.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2004, 39（1）: 135-136.