劉 靜 李 蕾 趙文明

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院耳鼻喉科，北京市海淀區(qū)西苑操場 1號，100091)

近年來，喉癌發(fā)病率不斷上升，喉癌在頭頸部腫瘤中僅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻竇癌，居第 3位，且病因不明[1]?，F(xiàn)在公認的是喉癌前病變與喉癌的發(fā)生有著密切的關系。喉癌前病變的癌變率各家報道不一，國外報道的癌變率一般在 3%～10%左右[2]，孫廣濱[3]報告喉乳頭狀瘤的惡變率為 33.3%，喉角化病的惡變率為 20%。喉部惡性腫瘤 90%以上由喉上皮癌前病變發(fā)展而來[4]，如何有效治療此類病變已經(jīng)成為降低喉癌發(fā)病率的重要一環(huán)。李淑良老師在喉癌前病變的診療方面有著獨到的認識，并取得了很好的療效。我們在跟師學習的過程中，深感李師治療此類疾病的妙處，因此加以總結(jié)，以期與同道共享。

1 對于發(fā)病機理的認識

由于歷史的原因，喉癌前病變不能在古醫(yī)籍中見到相應的明確論述，但是屬于中醫(yī)“喉瘖”“聲嘶”“喉瘤”等范疇。李淑良老師認為，盡管喉癌前病變表現(xiàn)為各種不同的疾病，但其中病因病機具有共性，發(fā)病的根本原因是“正虛”，且“正虛”自始至終貫穿于整個病程中?！秲?nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的病機也適用于喉癌前病變。這在后世醫(yī)家如巢元方、張景岳等的論述中也可得到證實。由于正氣虧虛，不能祛邪，導致痰、瘀等病理產(chǎn)物聚積而成病。其病機特點是正氣虧虛，或虛中夾實，虛實夾雜之證。

2 辨治思路

李淑良老師在長期的臨床實踐中，對喉癌前病變的治療形成了一套思路，概括起來主要有如下幾點。2.1 重視攻補兼施，以扶正為主 李老認為“正虛”是喉癌前病變發(fā)生的根本，“正虛”貫穿于疾病的整個過程，因此“扶正”也是需要貫穿始終的治療大法。因為正虛，造成了痰、濕、瘀等邪氣的積聚，因此，適當予以攻邪亦屬必不可少。但是，在病程的不同階段，扶正、祛邪的輕重有所不同。如果患者體質(zhì)較壯實，可耐攻伐，則可適當加大攻邪力度，但不可一味攻伐，輔以扶正是必須治法。

2.2 扶正以益氣養(yǎng)陰為主 “咽喉諸病皆屬于火”，在喉癌前病變的病機中，陰虛占有重要的一環(huán)。氣虛是病機的根本，因此，益氣養(yǎng)陰成為治療中至關重要的一點。李淑良老師多用黃精、百合、玉竹等，以氣陰雙補，且補而不滯;且藥理研究已經(jīng)證明黃精、百合等藥具有很好的調(diào)節(jié)免疫的作用[5];或用生脈飲，一般用太子參代替人參或西洋參來補益中氣。另外，李淑良老師常用女貞子、墨旱蓮、百合、桑椹補肺陰、滋腎液，達到滿意的扶正效果。

2.3 祛邪以化痰散結(jié)為先，適當佐以清熱解毒 因為氣虛、脾虛、津虧等均可造成痰濕凝結(jié)，邪氣郁久化熱，因此在喉癌前病變患者中，也存在一定程度的熱邪內(nèi)結(jié)，但祛邪時要首先重視化痰散結(jié)。李老臨床常用橘核、荔枝核、浙貝母、胖大海、海浮石等化痰散結(jié)，使用白花蛇舌草、半枝蓮、土貝母等清熱解毒散結(jié)，但解毒藥在疾病不同階段的用量有所差別。治療初期，患者體內(nèi)邪氣較盛，治療時用量可稍大，藥味稍多;隨著治療的進行，患者體內(nèi)邪氣逐漸減少，此類的藥物的用量亦需相應減少。

2.4 強調(diào)顧護脾胃，補養(yǎng)后天 “脾為后天之本”“脾不及則九竅不通”“咽喉者，脾胃之要道也”。在喉癌前病變中一直存在著脾虛的病機，本病患者往往需要長期服用中藥。因此，顧護脾胃就顯得尤為重要?！耙鏆饨∑ⅰ薄敖∑⒒瘽瘛笔抢罾吓R床常采用的方法。選用炒扁豆、蓮子肉等以補脾斂脾氣;苔膩多因為中焦有濕，加用藿香、厚樸花、荷葉、薏苡仁等，或加入砂仁、陳皮、橘紅、橘絡等以醒脾，補而不膩。臨床上多有顯著的顧護脾胃的效果。

2.5 喉部疾病重視從肝論治 “肝主筋”，聲帶屬筋，故聲帶屬肝?！毒霸廊珪氛f:“肝為聲音之樞?！焙聿坎∽兣c肝有密切聯(lián)系。肝失疏泄則氣機運行不暢，血行遲滯而瘀，津液不行則為痰為濕，聚于局部則表現(xiàn)為痰凝血瘀而出現(xiàn)聲帶腫脹、肥厚、新生物等病變。肝與痰、氣機等密切相關，肝病即可導致喉部病變。因此，李淑良老師在臨床上經(jīng)常采用橘核、荔枝核、夏枯草等主入肝經(jīng)的藥物治療，以達到化痰散結(jié)清肝火的目的。

3 典型病例

3.1 喉肉芽腫 患者某，男，45歲，1年半前感冒后聲音嘶啞，在外院曾服各種藥物治療，不效。后診為喉部腫物，手術切除，術后病理診斷聲帶肉芽腫。術后 2個月腫物復發(fā)，故求診于中醫(yī)。癥見咽喉刺痛，吞咽、講話后加重，口燥咽干，咽異物及灼熱感，時有咳嗽，少痰，腰膝酸軟，盜汗，舌質(zhì)紅、少苔，脈細。檢查示左聲帶后緣可見綠豆大小白色腫物。中醫(yī)診斷為喉瘤，證屬肺腎陰虛、痰瘀阻滯;西醫(yī)診斷為聲帶肉芽腫。治宜益氣養(yǎng)陰，清熱利咽。自擬清喉利咽湯，藥用百合30g，白茅根 15g，玄參 15g，金蓮花 30g，車前草 30g，野菊花 20g，牡丹皮 10g，玉蝴蝶 6g，黃芩 10g，土貝母10g，僵蠶 10g等，14劑。二診訴咽痛咽干、咽異物感減輕，時有胃脘脹滿感，予百合 30g，生地黃 10g，浙貝母 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，雞內(nèi)金 10g，夏枯草 10g，薏苡仁 30g，玄參 15g，丹參 30g，紅花 10g，14劑。三診訴吞咽時仍有咽痛，偶有咽干，時有堵悶感，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細，予上方加浮小麥 30g、大棗10g。14劑。四診時訴諸證皆減，上方減浮小麥，大棗，加黃精 30g、三棱 10g、莪術 10g。繼服 28劑。五診訴咽部偶有疼痛，余無不適。復查喉鏡示，雙聲帶邊緣光滑，閉合佳。隨訪至今，未復發(fā)。

3.2 喉乳頭狀瘤 患者某，男，84歲。因“聲音嘶啞反復發(fā)作 1年余，加重 1個月”就診?；颊?1個月前在協(xié)和醫(yī)院檢查，診為“右聲帶乳頭狀瘤伴不典型增生”，因其同時患有慢性粒細胞白血病、2型糖尿病、冠心病、高血壓病、慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫等，未予以手術治療，患者求治于中醫(yī)。癥見:聲音嘶啞，咽干明顯，晨起有痰，余無明顯不適。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，局部剝脫，脈弦略滑。診斷:中醫(yī)診為喉瘤，證屬肝郁氣滯，痰凝血瘀，兼以脾腎虧虛;西醫(yī)診為喉乳頭狀瘤。予以加味逍遙散加減。藥用:牡丹皮 10g，梔子 10g，赤芍 10g，白芍 10g，柴胡 10g，郁金 10g，丹參 10g，橘核10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，薏苡仁30g，黃精 15g，百合 15g，玉竹 15g，竹茹 10g，車前草30g，炒扁豆 15g，蓮子肉 15g，甘草 6g。 21劑。二診，患者聲音嘶啞減輕，仍晨起有痰，余無明顯不適。中藥上方加玉蝴蝶 6g，繼服 21劑。其后患者一直服用上方加減，每日 1劑。治療 11個月后復查纖維喉鏡顯示患者右聲帶瘤體明顯縮小。目前患者仍在繼續(xù)服用中藥治療，每 2日 1劑。

3.3 聲帶白斑 患者某，男，78歲，2009年 3月 26日因“聲音嘶啞半年余”就診?；颊咭延诎肽昵霸\為左聲帶白斑，但未予以重視及治療。此次因感冒后聲嘶加重，檢查發(fā)現(xiàn)白斑位于左聲帶前中 1/3邊緣處，白斑較前長大，故求診于中醫(yī)。目前癥見聲音嘶啞，輕度咽干，咽喉緊縮感明顯，納眠可，二便調(diào)。有萎縮性胃炎病史 16年余。舌質(zhì)略紅微淡，苔薄微黃，局部有裂紋，脈弦略滑，左脈弦，右脈略弱，雙寸略弱，沉取無力。中醫(yī)診為慢喉喑，證屬氣陰兩虛、痰濁結(jié)聚;西醫(yī)診為聲帶白斑。治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、利喉開音，方用二子二石湯合生脈飲加減。太子參 12g，麥冬 10g，五味子 10g，槐花 10g，赤芍 10g，橘核 10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，訶子 6g，生月石 1g，海浮石10g，胖大海 10g，百合 12g，甘草 3g，21劑 。囑忌食魚蝦、辣椒、羊肉。二診為 2009年 4月 16日。上方服后聲嘶明顯減輕。2009年4月 12日在 301醫(yī)院復診，查纖維喉鏡示白斑消失，但局部黏膜略隆起，喉部黏膜充血明顯。10天前因講話較多出現(xiàn)咽疼，干疼明顯，不咳嗽，無痰。同時伴有周身怕冷，以下肢明顯。納眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄黃，脈弦滑，雙寸關脈浮。處方 1:紫蘇葉 10g，防風 10g，車前草 30g，金蓮花 12g，僵蠶 6g，浙貝母 10g，玄參 10g，麥冬 10g，青果 10g，桔梗6g，甘草 3g，7劑。囑患者服至咽痛癥狀消失后改用處方 2。處方 2:太子參 12g，麥冬 10g，五味子 10g，槐花10g，赤芍 10g，橘核 10g，荔枝核 10g，白花蛇舌草 10g，半枝蓮 10g，生月石 1g，海浮石 10g，胖大海 10g，訶子6g，百合 12g，甘草 3g，紫蘇梗 10g，14劑。半月后 ，患者秘書告知，患者在上海做電子喉鏡檢查，喉部未見明顯異常。

4 小結(jié)

李老師在長期的臨床實踐中對喉癌前病變形成了獨到的認識和治療方法。他強調(diào)在扶正祛邪治療的同時，應該注意綜合治療，主要體現(xiàn)在藥物治療、飲食調(diào)養(yǎng)、調(diào)暢情志。其中，藥物治療主要指辨證、辨病論治，主要方法是扶正、祛邪治療。在患者的康復過程中，唯有將藥物、飲食、情志三者結(jié)合起來，才能提高療效。

[1]王雅棣，董稚明，馬建剛.頭頸部惡性腫瘤現(xiàn)代非手術治療[M].北京:科學技術文獻出版社，2008:163-166.

[2]Plch J，Par I，Navratihova I，et al.Long term follow-up study of laryngeal precancer.Auris Nasus Larynx，1998，25:407-412.

[3]孫廣濱，周水淼，王昶，等.Diomed-25半導體激光在治療喉癌前病變中的應用.山東大學基礎醫(yī)學院學報，2003，17(3):158-159.

[4]韓德民，徐文.嗓音醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:196.

[5]李蕾.李淑良教授治療喉良性腫瘤的經(jīng)驗.中華中醫(yī)藥雜志，2008，(7):39-40.