楊巧玲，劉 潔，王 洋

ICU綜合征是由于科學(xué)、社會的發(fā)展，新的醫(yī)療器械的開發(fā)，危重疾病的診治水平明顯提高而產(chǎn)生的。其危害性很大，可加重原發(fā)疾病，影響預(yù)后[1]。本文將對ICU綜合征原因及護理干預(yù)對策的研究現(xiàn)狀作一綜述，目的是促進對ICU綜合征的進一步認(rèn)識，預(yù)防及減少ICU綜合征的發(fā)生，以便在以后的工作中更好的為患者服務(wù)。

1 ICU綜合征的概念

1966年，McKegney首次報道了因ICU引起精神障礙的病例，提出ICU綜合征的概念。1985年，日本學(xué)者黑澤尚提出ICU綜合征的新概念，即在ICU監(jiān)護的患者意識清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其它病癥，并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)入普通病室后3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征[2]。此后，黒澤又于1987年認(rèn)為，ICU綜合征是“在綜合治療時因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合征主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點的精神病性癥候群。

ICU綜合征的發(fā)生率報道不一，原因可能與每項研究的研究對象的選擇、精神癥狀的評價方法、是否行機械通氣及其時間、術(shù)前術(shù)后有無并發(fā)癥及其程度、應(yīng)用藥物的種類、ICU或麻醉復(fù)蘇室的環(huán)境等有關(guān)。一般以心臟手術(shù)術(shù)后為多見，為6%～57%。Eisendrath[3]認(rèn)為約有10%～20%的心臟手術(shù)患者會出現(xiàn)此征，且除非強調(diào)預(yù)防措施，否則在監(jiān)護室停留的時間越長，發(fā)病率越高；他還發(fā)現(xiàn)此征罕見于16歲以下心臟術(shù)后兒童。ICU非機械通氣患者發(fā)生率為20%～50%，而機械通氣患者的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[4]。據(jù)研究，ICU患者中有16%并發(fā)譫妄，約有12%～36%發(fā)生抑郁，與一般人抑郁發(fā)病率（約4%）相比危險度高[5]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 譫妄 為ICU綜合征最常見癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安，言語錯亂，同時可出現(xiàn)注意力分散、答非所問等表現(xiàn)。

2.2 思維紊亂 為ICU綜合征的另一重要癥狀。主要表現(xiàn)為兩種形式，一為聯(lián)想過程障礙，如思維破裂等;另一為妄想，如被害妄想。

2.3 情感障礙 少數(shù)表現(xiàn)為情感高漲和欣快外，多數(shù)表現(xiàn)為情感抑郁。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為恐懼、焦慮和罪惡感、并有自殺的念頭和行為等。

2.4 行為動作異常 如亂喊亂叫、撕衣毀物、打罵醫(yī)護人員甚至親人。

2.5 智能障礙 老年患者在ICU監(jiān)護中或監(jiān)護后發(fā)生的癡呆，屬智能障礙范疇。

2.6 其他表現(xiàn) 除上訴表現(xiàn)外還常常伴有其他癥狀，如失眠、頭痛、腰背痛、便秘或腹瀉、皮膚異樣感等，偶爾有患者還發(fā)生幻視等癥狀

3 致病原因

ICU綜合征的病因及機制迄今未能闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能是多因素相互作用的結(jié)果。除與患者的疾病有關(guān)外，與患者對ICU環(huán)境不適應(yīng)及社會心理因素也有密切關(guān)系。其病因較為復(fù)雜，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥（如感染、休克、脫水等）、ICU環(huán)境因素、藥物因素等。

3.1 個體因素 患者的性別、年齡和疾病情況等均是影響ICU綜合征的發(fā)生因素。由于受到每個人的社會地位、文化層次、宗教信仰、心理素質(zhì)、個性特征、家庭經(jīng)濟狀況等多種因素的影響，患者對所患疾病的看法和態(tài)度是不一樣的。此外，個體對疾病信息的敏感性、患者對疾病所造成痛苦的耐受性及社會因素也會影響患者的心理反應(yīng)[6]。這種病癥常出現(xiàn)在老年人和男性身上，特別是性格內(nèi)向的男性更為易發(fā)。武秀娟[7]認(rèn)為由于老年患者生理機能減退，尤其是腎上腺皮質(zhì)機能低下，使患者對原發(fā)病和手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，易出現(xiàn)情緒狀態(tài)的變化，從而導(dǎo)致ICU綜合征的發(fā)生。另外1～5歲的患者發(fā)病率也比其他年齡段的患者高，可能與其已經(jīng)有了一定的認(rèn)知能力而容易缺乏安全感有關(guān)。

3.2 手術(shù)因素 劉喜梅[8]報道風(fēng)濕性心臟病、冠心病患者ICU綜合征的發(fā)生率明顯高于先天性心臟病的患者，多瓣膜置換患者高于單瓣膜置換患者，且心臟病愈嚴(yán)重，ICU綜合征發(fā)生率越高。心臟術(shù)后血流動力學(xué)不夠穩(wěn)定，氣體交換不良，加重腦缺氧。體外循環(huán)時間長的患者，可由于體外循環(huán)時氧合器濾泡作用不夠完善，變溫時溫差過大，以及手術(shù)中心臟排氣不徹底等所產(chǎn)生的氣泡，或手術(shù)產(chǎn)生的鈣化微粒、微聚體、脂肪顆粒等，也可引起腦栓塞，從而導(dǎo)致腦部毛細(xì)血管床灌注不足。術(shù)中停灌或復(fù)蘇后心搏無力、心排血量低等，均可導(dǎo)致腦缺血、缺氧而造成腦損害。輕度腦損害可僅表現(xiàn)為精神障礙。隨體外循環(huán)時間的延長，所產(chǎn)生的體外循環(huán)腦損害也相對較大，術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增高[9]。腦部手術(shù)時由于腦部血流減少有可能發(fā)生小的梗塞灶等誘發(fā)ICU綜合征。食管手術(shù)患者也易發(fā)生ICU綜合征。手術(shù)時間越長、越復(fù)雜，越易發(fā)生。

3.3 環(huán)境因素

3.3.1 ICU噪音污染 噪聲可刺激交感神經(jīng)，使患者心率加快，血壓升高，疼痛加劇和影響睡眠，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生高度的焦慮、煩躁。國際噪聲協(xié)會規(guī)定[10]，日間噪聲應(yīng)低于45 dB，夜間噪聲應(yīng)低于20 dB。但據(jù)調(diào)查報道：ICU中平均噪聲為70 dB。夜間噪聲為65 dB，Kahn等[11]認(rèn)為ICU噪音污染主要來自于談話，監(jiān)護儀報警，呼吸機，這3類報警分別為26%、20%、8%。超過干擾水平的噪音中約有54%與患者護理無關(guān)[12]，這足以提示在工作中應(yīng)注意個人的言談。

3.3.2 視覺刺激 ICU患者終日看到的是密集的監(jiān)護與治療設(shè)備、監(jiān)護光信號、晝夜不滅的燈光及醫(yī)護人員忙碌工作的身影，特別是當(dāng)目擊到同室患者的病死時，更易產(chǎn)生很強的精神心理壓力，這些緊張的氛圍造成了患者的視覺超負(fù)荷。

3.3.3 信息缺乏 監(jiān)護室患者缺少外界信息，病室氣氛嚴(yán)肅，醫(yī)護人員忙于各種救護，無睱與患者充分交流，使患者得不到及時的信息?；颊卟涣夹睦矸磻?yīng)的嚴(yán)重程度與病情輕重并不一定成正比，這主要與患者對疾病的認(rèn)識有關(guān)[13]。信息缺如會使患者產(chǎn)生孤獨、恐懼、威脅、敏感、憂郁等消極情緒反應(yīng)?；颊咴贗CU留滯時間越長，與外界隔離的時間越長，ICU環(huán)境及各種社會心理因素對患者的刺激也越大，患者由此產(chǎn)生的不良情緒也就越多，發(fā)生ICU綜合征的概率也就越大[14]。

3.4 藥物因素 在對危重癥患者實施治療的過程中，某些藥物可以影響患者的腦功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)一些不良心理反應(yīng)。在ICU中使用的藥物?？僧a(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥物、抗膽堿能藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗驚厥藥等。

3.5 體液因素[15]美國學(xué)者Shilo等研究發(fā)現(xiàn)，ICU監(jiān)護引起精神障礙與血中電解質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān)，ICU睡眠形態(tài)紊亂的患者，體內(nèi)褪黑素的分泌顯著降低，故認(rèn)為該綜合征與人體內(nèi)褪黑素的分泌有關(guān)，進一步研究表明，給予患者褪黑素可明顯改善其睡眠質(zhì)量，減少ICU綜合征的發(fā)生。

3.6 睡眠剝奪 早期的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用，但目前多持反對意見，美國精神病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。

3.7 交流障礙 提高護理語言交流的技巧，學(xué)習(xí)、掌握各地方言、外語、少數(shù)民族語言是當(dāng)今多元文化護理的迫切需要。ICU患者因為人工氣道建立等限制，進行語言交流非常困難，因此要運用非語言進行交流，如類語言“啊”“嗯”、面部表情與觸摸等[16]，如果非語言交流被限制，就會導(dǎo)致患者產(chǎn)生不安、抑郁、譫妄、幻覺等交流障礙，但對于長期使用機械通氣的患者，簡單的非語言交流還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是一些存在運動障礙、文化程度低無法用手勢或文字交流的患者，溝通就顯得更加困難。

3.8 家庭支持能力不足 有研究表明能獨立支付醫(yī)療費、術(shù)前住院時間短及家屬術(shù)后3 d探視≥2次的患者，ICU綜合征發(fā)生率顯著低于需要借款支付、術(shù)前住院時間長及家屬探視≤1次的患者[17]。患者往往處在對疾病和經(jīng)濟的雙重?fù)?dān)憂之中，如此期間家屬探視較少，患者缺乏與家屬的溝通，壓力將進一步增加，而誘發(fā)ICU綜合征。有些家屬在探視時間內(nèi)表現(xiàn)出的焦慮和不安也會給患者造成不良心理影響。

3.9 疼痛管理不足 術(shù)后患者對疼痛有比常人更大的畏懼，更容易使其產(chǎn)生不良情緒，從而誘發(fā)ICU綜合征。術(shù)后54%患者的疼痛比護士想象的嚴(yán)重，92%患者迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛的控制在預(yù)防ICU綜合征中極為重要。近年來手術(shù)鎮(zhèn)痛方法與效果均有了很大進展，但外科術(shù)后疼痛仍然不可完全避免。

3.10 清醒狀態(tài)下機械通氣的應(yīng)用 呼吸機誘發(fā)ICU綜合征多有報道，并且有學(xué)者認(rèn)為精神錯亂是增加使用呼吸機患者病死率的獨立危險因素。對于體外循環(huán)手術(shù)患者而言，術(shù)后幾乎都常規(guī)使用呼吸機，但脫機的時間長短不一。呼吸機誘發(fā)ICU綜合征與氣管插管、患者對使用呼吸機的恐懼、人機不同步等造成的不適容易引起不良情緒有關(guān)。

3.11 心理疾病 心理疾病可能引起意識障礙的研究一直備受人們注。因ICU患者承受著生命威脅、對醫(yī)療過程的懼怕、無法交流、全新而可怕的環(huán)境、自我控制能力的喪失等刺激。在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結(jié)果。

4 干預(yù)與對策

4.1 預(yù)手術(shù)及急診入ICU的對策 預(yù)手術(shù)者以術(shù)前宣教為主，使醫(yī)患關(guān)系建立起指導(dǎo)-合作的共同參與模式。向患者詳細(xì)介紹ICU的環(huán)境、陪護制度、將采取的護理措施、管道及儀器的使用目的，使患者有一定的心理準(zhǔn)備，減輕憂慮和不安[18]，在術(shù)前進行手勢語的宣教，應(yīng)用機械通氣時能進行有效的交流。及時了解患者需求，減輕或者避免因交流障礙產(chǎn)生的不安、抑郁、甚至逆反心理。對因病情危重而緊急轉(zhuǎn)入ICU的患者，因病情較重會出現(xiàn)精神負(fù)擔(dān)，甚至面臨病死，故應(yīng)掌握患者的心理變化，采取相應(yīng)的措施。

4.2 入ICU后的對策

4.2.1 及時溝通，加強信息支持 為了滿足患者的安撫和信息需要，當(dāng)患者清醒時，告訴他現(xiàn)在的時間、地點、家人的情況、病情的演變（好的方向），滿足患者的心理需要。護士可根據(jù)患者的病情、社會地位、文化背景等因素選擇合適的語言交流方式，準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦[19]。重視與患者的心理溝通，有助于培養(yǎng)和加強患者的遵醫(yī)行為，而患者對工作人員的信任是消除其對監(jiān)護室環(huán)境恐懼感的最有效方法[20]。

4.2.2 觀察交談，采集心理信息 用觀察和交談的方法來了解患者的心理狀態(tài)以客觀量化的心理評定，確定患者基本心態(tài)，綜合評定患者的心理狀態(tài)，并根據(jù)性質(zhì)和強度作出護理診斷。難以判斷時可通過精神癥狀量表來評定。目前對ICU綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對ICU譫妄的評估常根據(jù)ICU譫妄篩查表（ICDSC）和ICU意識紊亂評估辦法（CAM-ICU）來做出判斷[21]。

4.2.3 人性管理，改善監(jiān)護環(huán)境 改善ICU病房環(huán)境，布置力求簡潔，盡量做到單間管理。在整個監(jiān)護病房，要保證室內(nèi)的舒適、整潔、安靜、空氣的濕度也要適宜。最好為ICU病房內(nèi)的患者營造一種家庭的氛圍，可以在室內(nèi)擺放少量的鮮花、植物。努力消除監(jiān)護儀和呼吸機發(fā)出的單調(diào)的聲音；當(dāng)警報器響起時，反應(yīng)迅速而不慌張。努力減輕氧氣流動的聲音。醫(yī)護人員之間在交流病情的時候，語氣應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)、正常，以減輕患者負(fù)擔(dān)，不要出現(xiàn)喧嘩，嘈雜的情況。一些夜晚要操作使用的儀器盡量調(diào)成柔和的光線。醫(yī)護人員要熟練掌握治療儀器的使用知識，以免緊張氣氛會導(dǎo)致患者的不安，在搶救重危患者時，在床與床間應(yīng)有布簾相隔，要做到忙而有序。盡量避免使患者看到同病室危重患者被搶救的場面、其它危重患者的被搶救的場面以及其它危重患者的惡液質(zhì)狀態(tài)[22]，以免造成心理壓力，導(dǎo)致患者精神緊張。鼓勵家屬參與心理護理，許多研究表明，家屬探視并不是造成院內(nèi)感染的主要因素，允許家屬探視，可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕孤獨感和對遺棄、分離的恐懼。因此，根據(jù)治療、護理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬親友多親近患者，給其以心理上的支持和安慰。

4.2.4 適時刺激，改善感覺缺失 配置患者可操作、能選臺的收音機和電視機，適時接受外界信息的刺激，另一方面無法自主選臺的收音機、電視機只會徒增患者的無助；可采取有效措施積極避免。在可視范圍內(nèi)懸掛時鐘、日歷以保持時間概念；盡量能讓患者看到外面的景色。

4.2.5 音樂干預(yù)，提供情感支持 適宜的音樂可以使人體交感神經(jīng)系統(tǒng)活動減少，副交感神經(jīng)活動增強，從而在應(yīng)激狀態(tài)下使患者呼吸平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定，有助于各種操作順利進行。并可通過影響內(nèi)啡肽等物質(zhì)釋放而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的作用[23]。音樂能分散患者的注意力，使其在陌生的環(huán)境中感到親切舒適，減輕煩躁、痛苦，改善患者的舒適狀況，緩解抑郁焦慮情緒，促進睡眠[24]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在兩千多年前就提出了“五音療疾”的理論，五音配五行五臟，對機體有調(diào)治的能力，可以舒體悅心、流通氣血、宣導(dǎo)經(jīng)絡(luò)、還有歸經(jīng)、升降沉浮、寒熱溫良的作用[25]。音樂中各種頻率的聲波，可改善各器官的紊亂狀態(tài)，有明顯的鎮(zhèn)痛作用，從而解除疾患，促進康復(fù)。

4.2.6 基礎(chǔ)護理，增加舒適程度 盡量維持患者的正常生物鐘，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律。在治療、護理過程中注意保護患者的隱私，盡量減少患者全身裸露的次數(shù)和時間。在為患者導(dǎo)尿、擦身、處理大小便的時候，要隨時注意遮擋患者的私部，尤其鄰床患者是異性，需暴露身體時應(yīng)有布簾相隔。要注意預(yù)防褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染。雖然約束帶被稱為保護措施，但在實際使用中有存在不自覺的傷害，其結(jié)果使患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，如激動、逆反、喪失尊嚴(yán)、恐懼及其他相關(guān)的復(fù)雜變化，對于精神異常的患者禁忌使用約束性治療，可酌情使用藥物治療[26]，同時還應(yīng)當(dāng)監(jiān)督并勸導(dǎo)患者及時入睡，要保證足夠的睡眠，必要的時候可以使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥劑，讓患者保持安定的心情入睡。

4.2.7 個案護理，實施多元化策略[27]由于患者的社會地位、文化層次不同，護士針對患者的護理也應(yīng)有所不同。對于文化修養(yǎng)較高、有一定經(jīng)濟基礎(chǔ)的老干部、知識分子等患者，他們希望了解更多的疾病知識和用藥注意事項，護士應(yīng)耐心做好解釋工作，滿足患者需要。對于文化層次較低的農(nóng)民或文盲、偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的老年患者，護士需耐心地向其解釋治療的意義，適當(dāng)減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，消除其抑郁情緒。

4.2.8 醫(yī)護協(xié)作，關(guān)注心理治療 處理譫妄的一個關(guān)鍵問題是心理因素。醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向家屬及患者講說明，精神狀態(tài)通?？梢曰謴?fù)，且富有同情心地告訴患者，醫(yī)師理解他們的困惑茫然狀態(tài)，給患者一種真實的、有希望的感覺，鼓勵患者及時告訴醫(yī)護人員他感覺到的任何奇怪現(xiàn)象，如幻覺，可讓患者感到更放松例如患者把自己感覺到的各種幻覺，尤其是較恐怖的體驗告訴醫(yī)護人員，通過及時溝通和解釋，讓患者充分認(rèn)識到自己的心理狀況，從而達(dá)到緩解精神癥狀的目的。另外，也要告知家屬，患者在譫妄期間出現(xiàn)的對醫(yī)護人員的指責(zé)與妄想性的觀念無實際意義，以減少醫(yī)患矛盾。

綜上所述，預(yù)防ICU綜合征發(fā)生比治療更為重要，分析患者的心理狀況，實施心理護理是預(yù)防ICU綜合征的有力措施[28]。動態(tài)系統(tǒng)地進行評估，根據(jù)馬斯洛各層次的需要，實施個性化的整體護理[29]。把患者看作一個完整的人，在生理、心理、社會適應(yīng)能力等方面進行全面的護理，即完整的整體護理[30]。對已發(fā)生ICU綜合征的患者，分析導(dǎo)致其不良反應(yīng)的主要原因干預(yù)影響因素，采取針對性的護理措施，把危險因素控制到最低點，并充分調(diào)動患者的自身防御機制，使其盡快康復(fù)。

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