陳恩祥，于 淼

(貴州省水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，貴州六盤水553001)

2004～2010年，我院采用后路減壓復(fù)位椎體間植骨GSS固定治療腰椎滑脫癥48例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本文48例，男19例、女29例，年齡42～67歲、平均54.7歲。其中退行性滑脫17例，峽部不連性滑脫31例;腰5椎體滑脫27例，腰4椎體滑脫20例，腰3椎體滑脫1例。按Megerding分類法:Ⅰ度滑脫35例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫2例。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位片、左右45°斜位片、腰椎CT掃描、MRI檢查明確患者椎管狹窄及神經(jīng)根受壓情況，伴有椎管狹窄者42例，伴有椎間盤突出者25例，伴有側(cè)隱窩狹窄者9例?；颊呔虚L期或反復(fù)性下腰痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，部分有小腿或足部麻木，行走后加重，臥床后減輕。直腿抬高試驗(yàn)陽性者部分有肌力改變。

方法:在全麻插管或連續(xù)硬脊膜外腔麻醉下采用后正中切口，以滑脫椎體為中心，剝離棘突旁肌肉至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突外側(cè)。將浮動的棘突、椎板及下關(guān)節(jié)突、峽部不連部纖維增生組織及其他疤痕組織切除，擴(kuò)大椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管入口處，松解神經(jīng)根。在滑移椎體及相鄰上、下兩椎體分別打入三組椎弓根螺釘，牽開并保護(hù)滑移椎間上、下神經(jīng)根，顯露椎間盤。切除突出之椎間盤組織，將上、下椎體間終板切除，形成可供植骨的骨面，將上、下兩組釘旋緊，再利用杠桿原理將前移椎體向后牽拉復(fù)位。撐開椎間隙(撐開高度根據(jù)X線片測量所得)，在髂后上棘處取大塊松質(zhì)骨塊修剪后植入椎體間，將其嵌緊。置管引流24～72 h，術(shù)后常規(guī)脫水，應(yīng)用激素、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)藥等對癥治療。4～6周后在支具保護(hù)下鍛煉下地行走。

療效標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后定期影像學(xué)檢查和隨訪，按照趙定麟療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):植骨融合良好，無腰腿痛及神經(jīng)損害體征，腰部活動正常，恢復(fù)工作。良:植骨融合良好，腰痛或腿痛輕微，無神經(jīng)損害體征，腰部活動輕度受限，能從事一般勞動?？?植骨融合尚好，有輕度腰痛或腿痛，有輕度神經(jīng)根損害體征，腰部活動輕度受限，能堅(jiān)持一般輕工作。差:植骨未融合，腰腿痛或神經(jīng)損害體征未減輕，腰部活動明顯受限，不能從事輕工作。

結(jié)果:本文48例隨訪12～48個月、平均23.5個月，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。Ⅰ度滑脫35例均獲得安全復(fù)位，Ⅱ度滑脫11例復(fù)位率達(dá)80%，Ⅲ度滑脫復(fù)位率在50%左右。術(shù)后按以上標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，優(yōu)35例，良10例，可3例，優(yōu)良率95%。

討論:目前，腰椎滑脫的復(fù)位與否仍存在爭議，不主張復(fù)位者認(rèn)為復(fù)位易引起神經(jīng)根的牽拉損傷，認(rèn)為徹底減壓的牢固融合才是治療的關(guān)鍵。但是腰椎滑脫多伴有椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄，椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)。而腰骶部剪切應(yīng)力的增加將加重腰椎滑脫，使腰椎的穩(wěn)定性進(jìn)一步損害，從而形成惡性循環(huán)。因此我們認(rèn)為，腰椎滑脫的治療應(yīng)在充分減壓下，對Ⅰ度、Ⅱ度滑脫者借助椎弓根系統(tǒng)盡量復(fù)位;Ⅲ度滑脫者由于長期的腰椎滑脫，周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)的改變，具有對抗?fàn)坷⒕S持滑脫的固有應(yīng)力，不可強(qiáng)求完全復(fù)位，一般糾正到Ⅰ～Ⅱ度脫位即可。術(shù)后我們發(fā)現(xiàn)峽部斷裂的腰椎滑脫者，切除前移椎體的棘突、椎板及下關(guān)節(jié)突后，其斷面的近端由于滑脫椎間隙變窄后往往位于下位椎體之上關(guān)節(jié)突的前方，下位椎體上關(guān)節(jié)突對椎體提拉復(fù)位有阻礙，如強(qiáng)力提拉會使得拉釘松動。因此，術(shù)中應(yīng)切除下位椎體上關(guān)節(jié)突的上半部分。本組病例我們均在前移椎體及上下兩椎的椎弓根打入三組釘后，先不復(fù)位，而是將椎間孔及側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓后，切除阻礙復(fù)位的下椎體的上關(guān)節(jié)突上半部分，同時切除滑移間隙椎間盤，處理植骨面，再行提拉，均能得到最大限度的復(fù)位。本組除2例Ⅲ度滑脫者復(fù)位尚有Ⅰ度滑脫外，其余Ⅰ度、Ⅱ度滑脫者均得到有效復(fù)位。

后路減壓復(fù)位椎間植骨GSS固定治療腰椎滑脫仍有一定比例的并發(fā)癥出現(xiàn)，如神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、椎弓根螺釘斷裂等，其中神經(jīng)根損傷最常見。本組出現(xiàn)了5例神經(jīng)根損傷，可能與以下原因有關(guān):①椎間植骨時，過度牽拉上位及下位神經(jīng)根或嵌壓植骨塊進(jìn)入椎間隙擠傷或挫傷神經(jīng)根;②植入的椎弓根螺釘過于靠近椎弓根內(nèi)下方，導(dǎo)致皮質(zhì)骨破裂，刺激神經(jīng)根，或螺釘打偏后進(jìn)入椎管或椎間孔直接擠壓神經(jīng)根;③術(shù)中神經(jīng)剝離器反復(fù)牽拉神經(jīng)根及術(shù)后滲血導(dǎo)致神經(jīng)性水腫;④操作失誤挫傷神經(jīng)根。本組有1例在處理椎間隙時髓核鉗夾傷神經(jīng)根，治療4個月后仍有部分神經(jīng)癥狀遺留，其余4例系牽拉硬脊膜囊及神經(jīng)根所致。因此，是否熟練掌握椎弓根固定技術(shù)及手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及水平與并發(fā)癥的出現(xiàn)有很大關(guān)系。本文2例在術(shù)后4～6個月出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，雖然未影響療效，但患者出現(xiàn)了局部疼痛癥狀，提前取出固定物，可能系下地過早、反復(fù)彎腰活動導(dǎo)致。因此近年來我們對術(shù)后患者均采用腰部支具固定腰部3～5個月，保護(hù)性下地行走，未再出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象。