郝 光

(沂水中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

在臨床工作中，消化道出血患者出血部位的判斷及治療是常見(jiàn)問(wèn)題。行血管造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，再行藥物灌注止血治療往往能夠取得較好的效果;特別是有膽道和胃腸道手術(shù)史的患者多因全身情況較差，幾乎不能承受再次手術(shù)的打擊，更能體現(xiàn)其止血的優(yōu)越性。2006年7月～2010年6月，我院對(duì)消化道出血患者行血管造影藥物灌注治療取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期本院收治消化道出血患者21例，男13例、女8例，年齡15～68歲、平均46.5歲。出血至就診時(shí)間12 h～2周。失血量＜500 ml者3例，800～1000 ml者14例，＞1500 ml者4例。其中，16例出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、煩躁、尿少、面色蒼白、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，心率118～50次/min，血壓90～50/40～30 mmHg，血紅蛋白72～40 g/L。

1.2 方法 在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血部位，行藥物灌注止血?；颊呔?jīng)股動(dòng)脈穿剌插管，用西門子平板大型血管造影機(jī)，分別行選擇及超選擇性腹腔動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈造影;注射造影劑速度為5～10 ml/s，總量為20～25 ml。造影發(fā)現(xiàn)出血后，經(jīng)導(dǎo)管在腸系膜上或膜系膜下動(dòng)脈內(nèi)緩慢灌注垂體后葉素，灌注用微量注射泵進(jìn)行，以保持勻速，精確掌握用藥劑量。灌注開(kāi)始時(shí)劑量以0.2 U/min為宜，灌注20～30 min后復(fù)查血管造影;如灌注有效則血管管徑明顯收縮，但仍能保持良好的血流進(jìn)入毛細(xì)血管和靜脈，無(wú)造影劑外滲。如造影顯示動(dòng)脈無(wú)明顯收縮，出血仍未控制，即可將垂體后葉素增至0.4 U/min，20～30 min后再次復(fù)查血管造影。如血管造影確認(rèn)出血已停止，則以當(dāng)前量維持灌注12～16 h。如果血管造影及臨床征象表明出血已被控制，即可將垂體后葉素逐漸減量，每6～8 h減少0.1 U/min直至完全停止。如患者血管造影未發(fā)現(xiàn)出血部位，或發(fā)現(xiàn)出血部位藥物灌注止血無(wú)效及懷疑惡性腫瘤出血時(shí)則考慮行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

21例中，共發(fā)現(xiàn)血管造影出血陽(yáng)性患者16例，陽(yáng)性率76%。16例中，10例行藥物灌注后成功止血(見(jiàn)圖1、圖2、圖3)，其中小腸憩室2例，小腸血管畸形2例，小腸及結(jié)腸炎癥出血各1例，小腸動(dòng)脈瘤1例，膽腸吻合口出血1例，胰腺癌術(shù)后胃腸吻合口出血1例，回盲部血管畸形1例。另6例有4例行灌注治療后仍有出血、2例考慮為小腸和結(jié)腸腫瘤出血而行手術(shù)治療。血管造影陰性患者5例，行剖腹探查后，有3例證實(shí)為胃腸或膽腸吻合口出血，有2例未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)。11例行外科手術(shù)后，2例為小腸腫瘤，1例為小腸憩室，1例為小腸動(dòng)靜脈血管畸形、1例為結(jié)腸腫瘤、1例為結(jié)腸息肉，3例為胃腸或膽腸吻合口出血，2例未發(fā)現(xiàn)明顯出血部位。術(shù)后有3例因多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

消化道出血血管造影征象有兩類表現(xiàn):一是出血征象，可見(jiàn)有造影劑外溢。本文16例中，有8例可見(jiàn)片狀造影劑在血管外顯示，存在至靜脈晚期，然后逐漸消散或隨著胃腸道的蠕動(dòng)及消化液的稀釋逐漸變淡;6例可見(jiàn)點(diǎn)狀或線狀造影劑外溢，并恒定地殘存在胃腸黏膜溝內(nèi)。二是病變征象。本文1例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸動(dòng)脈增粗迂曲并見(jiàn)靜脈早顯而診斷為回盲部血管畸形，1例表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈局部血管痙攣的出血間接征象。

圖1 胃十二指腸根部造影劑外溢，血管加壓素灌注后出血消失

圖2 空腸造影劑外溢，血管加壓素灌注術(shù)后出血停止

圖3 回盲部造影劑外溢，血管加壓素灌注術(shù)后出血停止

臨床研究表明，當(dāng)出血量大于0.5 ml/min時(shí)，即能顯示造影劑外溢，從而達(dá)到立即定位、多數(shù)定性的價(jià)值，定位準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上［1］。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，由于受病變性質(zhì)、出血部位、發(fā)病急緩、造影技術(shù)等多種因素的影響，消化道出血血管造影的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率差異很大［2］。血管造影陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率不全大致有以下原因:患者在出血靜止期時(shí)造影;腸道積氣較多;造影前應(yīng)用止血藥物，造成血管收縮和暫時(shí)性止血;機(jī)體處于休克表現(xiàn)，周圍血管嚴(yán)重灌注不足等。本研究中有5例為血管造影陰性，其中有2例為腸道積氣較多;有2例為機(jī)體處于休克表現(xiàn)，周圍血管嚴(yán)重灌注不足;有1例為造影前應(yīng)用止血藥物，造成血管收縮和暫時(shí)性止血。作為灌注止血的血管升壓素，是一種水溶性具有升壓作用的物質(zhì)，來(lái)自于垂體后葉，它能使消化道及血管的平滑肌收縮。這種作用不會(huì)被腎上腺受體阻斷藥所拮抗［3］。自從發(fā)現(xiàn)血管升壓素以來(lái)，由于其具有顯著而持續(xù)減少內(nèi)臟血流的作用，已被推薦為血管內(nèi)注射藥物以治療消化道出血［4］。血管升壓素的作用直接而迅速，灌注開(kāi)始后20 min即可重復(fù)造影確定療效，也可調(diào)節(jié)血管升壓素的劑量以產(chǎn)生不同程度的血管收縮效果，從而達(dá)到較機(jī)械性栓塞更易控制且可逆的缺血狀態(tài)。在出血的內(nèi)臟血管內(nèi)選擇性灌注血管升壓素，一般劑量達(dá)到0.2 U/min就足夠使消化道動(dòng)脈或黏膜出血停止，且使用安全，很少產(chǎn)生明顯的器官缺血［5］。

選擇性胃左動(dòng)脈灌注血管升壓素對(duì)于胃黏膜出血特別有效，如果出血來(lái)自小腸或大腸，那么只需選擇灌注腸系膜上、下動(dòng)脈即可，而不必超選擇出血部位的血管分支。灌注20 min后血管造影顯示:①被灌注血管管徑中度變細(xì)，但仍保留良好向前血流至毛細(xì)血管及靜脈期;②出血區(qū)域血管分支仍充盈;③對(duì)比劑無(wú)進(jìn)一步外溢。如符合上述標(biāo)準(zhǔn)則保留導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)包扎，將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室密切觀察。導(dǎo)管最好保留并再給予生理鹽水或葡萄糖液保持開(kāi)通12 h。如果患者臨床癥狀保持穩(wěn)定，那么可以拔除導(dǎo)管;如果血管升壓素劑量減少導(dǎo)致再次出血，改用起始劑量就可以控制出血。絕大多數(shù)患者能較好地耐受按上述劑量經(jīng)動(dòng)脈灌注的血管升壓素，開(kāi)始時(shí)患者可有腹部絞痛，一般持續(xù)15～30 min，此后就不應(yīng)有腹痛。如果治療期間患者仍有持續(xù)的腹痛，就必須停止灌注并再次檢查患者的情況。操作時(shí)導(dǎo)管應(yīng)盡量插至或接近出血部位，這樣既可提高止血效果，又可減少縮血管藥物用量。對(duì)于腫瘤表面黏膜壞死、腸道血管畸形、炎癥等所致的出血，灌注治療止血效果較好，短期內(nèi)止血率可達(dá)82.7%，長(zhǎng)期有效率 54.5%［6，7］。但肝、脾、胃腸道動(dòng)脈較大分支出血，縮血管藥物灌注止血效果較差，幾乎不能完全止血，需手術(shù)治療。

［1］王永利，崔世濤，張家興，等.動(dòng)脈性上消化道出血的急癥介入診療價(jià)值和影響因素［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，6(6) :412.

［2］何以一，張德勝，于長(zhǎng)鹿，等.急性消化道出血血管造影與介入治療價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2005，6(3):169.

［3］王耀普，張凡，郝曉寧，等.選擇性動(dòng)脈造影對(duì)不明原因消化道出血的診斷［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，7(6):370.

［4］劉駿方，萬(wàn)智勇，胡金香，等.消化道出血血管造影結(jié)果分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(10):743-745.

［5］盧武勝，宋超，張翊文，等.消化道出血的急診治療［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(12):892-894.

［6］馮敢生，凌華，楊建勇，等.24例動(dòng)脈性消化道出血的選擇性和超選擇性血管造影及介入治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1996，6(6):334-336.

［7］楊建勇，陳偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐［M］.北京:科學(xué)出版社，2002:154-164.