曾慶旺,張 萍,劉文國

(濰坊市益都中心醫(yī)院,山東青州 262500)

1993年 1月～2009年 10月,我院共收治經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)的粘連性腹內(nèi)疝 24例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：本組 24例患者中,男 13例、女 11例,年齡 18～67歲。22例曾接受手術(shù)治療,其中 4例接受 2次手術(shù);原手術(shù)方式分別為闌尾切除術(shù) 4例,子宮或卵巢切除術(shù) 2例,胃大部切除術(shù) 4例,十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)2例,大腸癌手術(shù)2例,小腸部分切除術(shù) 4例,膀胱癌手術(shù) 1例,膽石癥手術(shù) 3例;末次手術(shù)距粘連性腹內(nèi)疝發(fā)病時(shí)間為 4個(gè)月 ～19 a。無手術(shù)史者 2例,1例為中年女性,有盆腔炎病史;另 1例為男性,有腹部外傷史。24例患者均以持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重入院,有的伴腹脹、惡心嘔吐及肛門停止排氣排便。查體有腹部壓痛,5例可觸及腹部腫物,伴壓痛。均行腹部 X線攝片,10例行彩超檢查,7例行CT檢查。術(shù)前診斷粘連性腹內(nèi)疝 6例,就診至手術(shù)時(shí)間為 4 h～6 d。24例均經(jīng)手術(shù)探討明確診斷。手術(shù)方式為在粘連松解基礎(chǔ)上分別行小腸復(fù)位并系帶切除 4例,小腸復(fù)位并疝環(huán)孔封閉 3例,小腸部分切除并疝環(huán)封閉 14例,小腸及部分回盲部切除 1例,小腸大部分切除 1例,小腸內(nèi)固定術(shù) 1例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 7例(其中切口并發(fā)癥 4例,短腸綜合征 1例,腸瘺 1例,消化道出血 1例),死亡 1例,余患者順利康復(fù)出院。

討論：腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)容物通過先天或后天的腹內(nèi)腔隙疝出所致,內(nèi)疝是相對于腹股溝疝等腹外疝而言。先天性腹內(nèi)疝包括小網(wǎng)膜裂孔疝、膈疝、腸系膜裂孔疝、腹膜隱窩疝等;而粘連性腹內(nèi)疝則是由手術(shù)、創(chuàng)傷及腹腔炎癥致腹腔內(nèi)粘連而形成異常腔隙,腸管疝入其內(nèi),從而形成疝,屬粘連性腸梗阻的一種特殊類型,且屬于閉袢性腸梗阻,極易發(fā)生絞窄。粘連性腹內(nèi)疝的轉(zhuǎn)歸：內(nèi)疝復(fù)位(僅限于疝環(huán)大者,可能性小);疝入腸管較短(＜20 cm)時(shí)可被包裹,若穿孔可形成膿腫;隨腸蠕動(dòng)疝入腸管逐漸增多,腸系膜受壓,疝入腸管因自身重量牽拉及絞窄可導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)及廣泛腸壞死、腸穿孔,之后形成彌漫性腹膜炎,疝入腸管可包括回盲部及部分結(jié)腸。

粘連性腹內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)主要包括小腸梗阻的表現(xiàn)和疝入腸管繼發(fā)缺血壞死的表現(xiàn)?；颊叱Ｓ懈共渴中g(shù)史,手術(shù)史長短不一,可短至數(shù)月,長至數(shù)十年。女性患者注意有無盆腔炎等類似婦科疾病史,同時(shí)仔細(xì)詢問有無外傷史。突發(fā)劇烈腹痛為粘連性腹內(nèi)疝最常見的臨床表現(xiàn),多為持續(xù)性腹痛,陣發(fā)性加重,解痙治療腹痛無緩解,特定體位時(shí)腹痛略有變化,可伴惡心嘔吐。早期體征較輕,常有固定性腹部壓痛或深壓痛,有時(shí)可見腸型及蠕動(dòng)波;若腹部可捫及腫物,則壓痛明顯,聽診可聞及亢進(jìn)的腸鳴音和氣過水聲。若疝入腸管位于盆腔,則直腸指診可有直腸前壁觸痛。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腸間積液、腸壁水腫增厚、腸管擠壓等腸梗阻征象,若發(fā)現(xiàn)局限性擴(kuò)張積液無蠕動(dòng)的腸管則具有診斷意義。腹內(nèi)疝的CT表現(xiàn)：小腸梗阻的證據(jù),小腸腸管堆積,小腸的囊性團(tuán)塊,腸系膜血管擁擠,腸系膜蒂的移位。

粘連性腹內(nèi)疝進(jìn)展迅速,易致腸絞窄壞死,故其治療原則為盡早手術(shù)。手術(shù)治療原則：解除腸梗阻,祛除腹腔內(nèi)粘連形成的潛在腔隙,切除壞死腸管并吻合。手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)在腹部體征最明顯處選擇切口,若可觸及腫物,則在腫物表面或壓痛最明顯處選擇切口,盡量避開原手術(shù)切口,因原切口下方常有粘連擴(kuò)張的腸管;切口不宜過小,應(yīng)便于快速探查清楚后進(jìn)行粘連松解和腸管復(fù)位。②進(jìn)腹探查時(shí),應(yīng)細(xì)致操作,避免分離粘連時(shí)造成腸管破裂,污染腹腔;沿?cái)U(kuò)張水腫的腸管向遠(yuǎn)端探查可見梗阻部位,若可直接暴露疝入的腸管,應(yīng)沿其系膜探查可探及其系膜根部束帶,則診斷明確。③若術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝入腸管壞死,應(yīng)先用腸鉗鉗夾壞死腸管及其系膜,減少毒素吸收,有束帶壓迫者切斷束帶,復(fù)位疝入腸管;伴腸扭轉(zhuǎn)者,行扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位;有腸壞死者行壞死腸管切除;腸管缺血者用溫鹽水紗布?jí)|熱敷腸管及其系膜,利多卡因封閉系膜根部。④腸管切除既要防止短腸綜合征的發(fā)生,又要防止直腸切除不夠至吻合口缺血壞死、吻合口瘺。⑤采用腹腔防粘連措施,防止術(shù)后再發(fā)粘連性腹內(nèi)疝,如腹腔血凝塊、滲液、異物要沖洗徹底,防止術(shù)中腸管暴露時(shí)間過長,腹腔內(nèi)噴涂透明質(zhì)酸酶,可吸收縫線關(guān)閉腹膜,合理放置腹腔引流管等。