岳 濤,姜 芬,張春泳

(青島市第八人民醫(yī)院,山東青島 266000)

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次 CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫,經(jīng)過一段時(shí)間后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫,或于顱內(nèi)血腫清除一段時(shí)間后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫。2004年 1月～2010年 1月,在我院收治的顱腦外傷患者中發(fā)生遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫者 54例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：本組 54例患者中,男 32例、女 22例,年齡13～69歲。顱腦外傷原因分別為車禍傷 32例,墜落傷 13例,打擊傷 9例。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫分別為硬膜外血腫22例,硬膜下血腫1例,腦內(nèi)血腫31例。受傷至遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫確診時(shí)間為 6 h～3 d,其中 6～24 h確診者 47例。受傷后神志清楚 4例,GCS≥13分 16例、8～13分 21例、3～7分 13例。54例中手術(shù)治療 47例,保守治療 7例。47例手術(shù)患者中單純清除血腫 29例,清除血腫并去骨瓣減壓 18例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并顱骨骨折 19例,出現(xiàn)局限性或彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血者 31例。傷后半年隨訪,根據(jù) GOS評定預(yù)后,其中恢復(fù)良好 35例、中殘11例、重殘 4例、植物生存 2例、死亡 2例。

討論：遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與腦挫傷有直接關(guān)系。本組 54例遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者中有31例是在原有腦挫裂傷的基礎(chǔ)上形成的顱內(nèi)血腫。也有學(xué)者提出,腦損傷區(qū)釋放的酶、CO2和酸性物質(zhì)蓄積及凝血機(jī)制障礙、血管痙攣破裂也是遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫形成的原因。有學(xué)者認(rèn)為,顱腦外傷后治療過程中的強(qiáng)力脫水和手術(shù)減壓可能使顱內(nèi)壓驟降,失去對出血源的填塞壓迫止血效應(yīng)而導(dǎo)致遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫形成。此外,甘露醇的應(yīng)用可使腦血流加快、血管擴(kuò)張,使已有創(chuàng)傷的顱內(nèi)小血管破裂出血。本組均有傷后應(yīng)用脫水劑降顱壓的治療史。因此,顱腦損傷早期(12 h內(nèi)),除了腦疝、腦疝早期、大腦中線明顯移位、手術(shù)減壓患者外,建議不用或慎用強(qiáng)力脫水劑,以防遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。

對顱腦外傷患者首次腦 CT檢查陰性者應(yīng)密切觀察,因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫多在 6～24 h發(fā)生。即便患者無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和陽性體征,也應(yīng)于 24 h后復(fù)查腦CT。首次腦CT檢查有顱骨骨折或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者,即使無病情進(jìn)展,也應(yīng)在傷后 24 h內(nèi)復(fù)查腦CT。首次腦CT檢查有顱骨骨折或腦挫裂傷者,應(yīng)密切觀察,意識障礙未好轉(zhuǎn)甚至加重時(shí),應(yīng)及時(shí)復(fù)查腦 CT,力爭在腦疝危象發(fā)生前手術(shù)減壓。本組硬膜外血腫患者手術(shù)后曾出現(xiàn)對側(cè)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫和(或)硬膜下血腫,經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。故對術(shù)后仍有高顱壓表現(xiàn)者,應(yīng)及時(shí)復(fù)查腦CT,了解顱內(nèi)情況,以免延誤診斷及治療時(shí)機(jī)。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的治療以手術(shù)為主：硬膜外血腫可單純清除血腫;腦挫裂傷合并血腫形成,無論是否有腦疝發(fā)生,均應(yīng)清除血腫后去骨瓣減壓。本組 54例中 47例行手術(shù)治療,患者預(yù)后較好。