董軼美

(萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，山東萊蕪271126)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步［1］，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)廣泛應(yīng)用［2］，并顯示出眾多優(yōu)點(diǎn)［3］。該手術(shù)的關(guān)鍵在于有效阻斷瘤體血運(yùn)，從而利于剔除瘤體，便于鏡下縫合創(chuàng)面。2006年12月～2008年12月，我院于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用止血帶法阻斷瘤體血運(yùn)，效果較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 子宮肌瘤72例，年齡(35.8±4.9)歲，肌瘤直徑(5.3 ±1.2)cm，子宮均不超過(guò)妊娠10周大小;其中單發(fā)肌瘤51例，多發(fā)肌瘤(3個(gè)以內(nèi))21例;肌壁間肌瘤32例，漿膜下肌瘤40例;術(shù)前血紅蛋白(Hb)為(110.1±1.9)g/L。術(shù)前常規(guī)行超聲及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)不正常者術(shù)前行診斷性刮宮。排除子宮內(nèi)膜惡性病變，子宮頸肌瘤、黏膜下子宮肌瘤以及子宮腺肌瘤，有嚴(yán)重內(nèi)、外科并發(fā)癥，不能耐受麻醉者，術(shù)中需行子宮肌瘤剔除外的其他手術(shù)者。將患者隨機(jī)均分為A組和B組各36例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，A、B組取膀胱結(jié)石頭低足高位;經(jīng)臍孔切口常規(guī)進(jìn)入腹腔，暴露視野;用舉宮器上舉子宮使其游離，探查子宮及雙側(cè)附件。對(duì)漿膜下肌瘤，采用單極電鉤切開漿膜層，對(duì)肌壁間肌瘤，在肌瘤最突出部位橫切口電凝切開子宮肌層。用分離鉗鈍性分離肌瘤假包膜，有齒抓鉗旋轉(zhuǎn)剝離肌瘤，基底部瘤蒂用雙極電凝電切止血。用1號(hào)可吸收線8字間斷縫合或連續(xù)縫合子宮漿肌層創(chuàng)面。如子宮漿膜下帶蒂肌瘤蒂部細(xì)長(zhǎng)，可用單極電鉤電切或雙極電凝鉗夾電切瘤蒂。A組于子宮峽部水平宮旁雙側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)，用單極電鉤打孔并引入1號(hào)可吸收線，呈環(huán)行圍繞子宮峽部1周后提出腹外;按ROEDOR打結(jié)法打結(jié)，并利用推結(jié)器推結(jié)入腹腔，阻斷子宮血運(yùn)后行肌瘤剔除。B組將縮宮素20 U加入生理鹽水20 ml注射至肌瘤基底部包膜下，子宮收縮后剔除肌瘤。記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后病率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)中出血量為(49.0±32.1)ml，術(shù)后病率為0，手術(shù)時(shí)間為(55.8 ±18.9)min，術(shù)后排氣時(shí)間(14.8 ±2.6)h，住院時(shí)間(4.4 ±1.4)d;B 組分別為(176.3 ± 32.6)ml、8.3%、(106.1 ± 23.0)min、(19.4 ±3.1)h、(5.0 ±0.9)d。兩組比較，P 均 ＜0.05。A組手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪1、2 a，均無(wú)肌瘤復(fù)發(fā);B組因出血＞200 ml中轉(zhuǎn)開腹2例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例。兩組比較，P均＜0.05。

3 討論

20世紀(jì)90年代以來(lái)，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)逐步取代開腹手術(shù)治療子宮肌瘤［4］。有蒂子宮肌瘤的血運(yùn)來(lái)自瘤蒂的血管，無(wú)蒂子宮肌瘤的血運(yùn)來(lái)自假包膜，有效阻斷血運(yùn)是子宮肌瘤剔除術(shù)中減少出血的關(guān)鍵［5］。傳統(tǒng)方法是腹腔鏡下將20 U縮宮素注射入肌瘤切口，使子宮肌層收縮減少出血，但該法不能完全阻斷肌瘤血運(yùn)。腹腔內(nèi)止血帶法與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中橡皮止血帶法相似，可阻斷子宮動(dòng)脈上行支的血供，子宮血流停止;切開肌瘤假包膜時(shí)僅見少量靜脈淤血，而無(wú)血管搏動(dòng)性出血。本研究中 A 組術(shù)中出血量為(55.8±18.9)ml，少于國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道［6］。止血帶阻斷法能有效阻斷子宮血液供應(yīng)，使子宮肌層缺血變軟，從而減小鏡下縫合操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間;腹腔鏡縫合法中縮宮素注射，在使子宮肌層收縮減少出血的同時(shí)，也導(dǎo)致子宮張力增大、韌性增強(qiáng)，增大鏡下縫合的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。因此，本研究中兩組間手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量有顯著差異。腹腔內(nèi)止血帶法因手術(shù)時(shí)間縮短且對(duì)腹腔干擾小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，使A組較B組術(shù)后病率降低、排氣時(shí)間縮短。

Agarawala等［7］報(bào)道，腹腔鏡子宮手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%;冷金花等［8］報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.02% ～2.70%。腹腔鏡子宮手術(shù)常見并發(fā)癥主要為術(shù)中出血、臟器損傷［9］，由此可繼發(fā)感染、盆腔粘連、腸梗阻等。本研究A組采用瘤體血運(yùn)止血帶阻斷法均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。其原因可能為:①阻斷子宮動(dòng)脈上行支的血供，子宮血流停止，無(wú)血管搏動(dòng)性出血，出血量減少。②有效阻斷子宮血液供應(yīng)，可使術(shù)野層次清晰，子宮體缺血變軟，降低了縫合操作難度，保證了組織對(duì)合精確，使止血徹底，減少術(shù)后并發(fā)癥。③腹腔內(nèi)止血帶法由闊韌帶處打孔操作過(guò)程中，自然將子宮血管、宮旁輸尿管推開，從而避免了損傷;可吸線制作線結(jié)環(huán)繞子宮峽部不會(huì)滑脫，且對(duì)人體組織無(wú)損傷，手術(shù)結(jié)束直接剪斷，具有可逆性，不會(huì)因線圈套扎［10］松脫導(dǎo)致出血及離斷組織致切割損傷。本研究表明，瘤體血運(yùn)止血帶阻斷法操作簡(jiǎn)單，不需特殊設(shè)備，術(shù)中止血完善，在無(wú)血條件下術(shù)野清晰，縫合難度降低，不易造成其他組織的損傷，適用于廣大基層醫(yī)院。

［1］Falcone T，Bedaiwy MA.Minimally invasive management of uterine fibroids［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14(4):401-407.

［2］Berger U，Altgassen C，Kuss S，et al.Patients'satisfaction with laparoscopic myomectomy ［J］.J Psychosom Obstet Gynaecol，2006，27(4):225-230.

［3］冷金花.腹腔鏡手術(shù)的熱點(diǎn)問(wèn)題討論［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13(2):81-91.

［4］Dubuisson JB，F(xiàn)auconnier A，Babaki-Fard K，et al.Laparoscopic myomectomy:a current view ［J］.Hum Reprod Update，2000，6(6):588-594.

［5］成九梅，劉蕓，段華，等.線圈套扎法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(5):376-377.

［6］Takeuchi H，Kuwasturu R.The indications surgical techniques and linitions of laparoscopic myomectomy［J］.JSLS，2003，7(2):89-95.

［7］Agarwala N，Hasiak N，Shade M.Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh as graft material-experience and results［J］.Jminim Invasive Gynecol，2007，14(5):577-583.

［8］冷金花，郎景和，黃容麗，等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥34例分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(3):146-149.

［9］張慶霞，朱蘭，劉朱鳳，等.開腹與微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)臨床結(jié)局分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(4):278-281.

［10］Kumakiri J，Takeuchi H，Kitade M，et al.Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy ［J］.Jminim Invasive Gynecol，2005，12(3):241-246.