牛士貞，楊述華 ，邢寶華，陸繼收，李咸州，魏彥春

(1華中科技大學(xué)，武漢430077;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院;3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院;4濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬第一臨床學(xué)院)

2005年1月～2010年1月，我院采用部分椎弓根椎體內(nèi)截骨矯形術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折20例，取得了良好的手術(shù)效果。為進(jìn)一步探討該術(shù)式治療胸腰段陳舊性骨折手術(shù)效果的影響因素，我們觀察了其對椎間孔內(nèi)徑的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例，男14例、女6例，年齡33～57歲。其中外傷后保守治療14例，減壓后未固定4例，取內(nèi)固定后畸形加重6例;均為單椎體陳舊骨折，發(fā)生于T114例，T127例，L16例，L23例;Cobb角 45.9°±7.5°，其中 33°～45°11 例，46°～60°9例;病程為6個(gè)月～6 a。臨床表現(xiàn)均有不同程度的腰背部疼痛，其中后凸畸形影響睡眠和外觀4例，腰痛合并單下肢疼痛6例，均下肢功能未完全喪失;出現(xiàn)雙下肢肌力減退，但能行走10例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻，以后凸頂椎為中心，向上、下各暴露2個(gè)節(jié)段。鈍性剝離骶棘肌，向兩側(cè)剝離至橫突尖端，顯露椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié);根據(jù)人字嵴和其他方法綜合定位，確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)。先行上下方各一椎弓根螺釘固定，后切除上位椎之下關(guān)節(jié)突和病椎上關(guān)節(jié)突、雙側(cè)橫突，徹底去除黃韌帶和關(guān)節(jié)囊，清楚顯露椎管和硬膜囊。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃計(jì)算截骨長度，切除部分椎弓根，外推椎弓根和椎體外側(cè)軟組織，徹底止血，Hooman拉鉤協(xié)助顯露。用特制骨刀截除至椎體前緣皮質(zhì)(上界)，雙側(cè)交替進(jìn)行。植入定位針頭，尋找病椎上方椎間隙;行終板下平行終板截骨(下界)，與椎弓根截骨處在椎體前緣匯合;用特制骨刀截除椎體后緣骨質(zhì)，用髓核鉗和角度刮匙處理楔形骨塊。置入連接棒后預(yù)緊，充分利用腰橋、加壓鉗的力量，實(shí)行截骨面的對合、加壓。在椎板截骨處行顆粒骨大量植骨。術(shù)中采用體感誘發(fā)電位連續(xù)監(jiān)測脊髓功能，防止脊髓因迂曲而受壓。

1.3 椎間孔形態(tài)觀察方法 術(shù)前及術(shù)后7 d均行腰椎正側(cè)位片和腰椎CT掃描+旁矢狀位重建，均采用平臥位，CT機(jī)機(jī)型和相應(yīng)參數(shù)固定，在3D圖像上分別測量雙側(cè)40個(gè)椎間孔橫截面積、上下最長徑線、上前后徑、下前后徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后胸腰段陳舊性骨折患者椎間孔內(nèi)徑變化，見表1。

表1 手術(shù)前后胸腰段陳舊性骨折患者椎間孔變化(±s)

表1 手術(shù)前后胸腰段陳舊性骨折患者椎間孔變化(±s)

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

觀察時(shí)間上下徑(mm)上前后徑(mm)下前后徑(mm)橫截面積(mm2)術(shù)前 23.80 ±2.27 11.63 ±1.61 11.67 ±1.35 63.15 ±4.34術(shù)后 22.50 ±1.76*12.95 ±1.34*11.84 ±1.12 57.43 ±3.54

3 討論

本研究采用部分椎弓根椎體內(nèi)截骨矯形術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折，除去了后凸骨塊，恢復(fù)了正常的椎管序列，從而解除了對脊髓的直接壓迫和牽拉，有助于神經(jīng)損傷的恢復(fù)［1］。采用的部分椎弓根行椎體楔形截骨，保留了椎弓根下方部分皮質(zhì)，可防止神經(jīng)根的牽拉和誤傷［2］。術(shù)中切除了橫突或大部分橫突，擴(kuò)大了術(shù)野，減少了骨刀對硬脊膜和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。保留了部分椎弓根，使椎間孔上下徑線術(shù)后有所減小。因?yàn)樾g(shù)中切除了部分或全部上關(guān)節(jié)突，截骨矯形后椎間孔上前后徑明顯增大。這兩種因素最后導(dǎo)致椎間孔的面積雖有所縮小，但與術(shù)前沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸腰段的脊神經(jīng)是沿著相應(yīng)椎弓根下緣向外下方走行，神經(jīng)根位于椎間孔上半部。本手術(shù)中神經(jīng)根除受到殘留部分下部椎弓根的保護(hù)外，我們對椎間孔內(nèi)的組織沒有干擾，無神經(jīng)根及其周圍組織的水腫炎性變［3］，這也是術(shù)后神經(jīng)癥狀緩解或不加重的因素之一。

由于椎間關(guān)節(jié)和椎體后外側(cè)壁分別參與構(gòu)成椎間孔前內(nèi)側(cè)壁和后外側(cè)壁，脊神經(jīng)根與前后壁之間的間隙較小，因此，椎間孔狹窄一般會(huì)使脊神經(jīng)根在前后徑上受壓［4］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后胸腰段椎間孔上下徑變小，而上前后徑增大，防止了椎間孔前后徑的狹窄，避免了術(shù)后腰腿痛的發(fā)生。Chen等［5］發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形15°～60°者，均可行后路椎體的楔形截骨椎弓根內(nèi)固定，可獲得98.7%滿意率。Danisa等［6］也發(fā)現(xiàn)，單純后路椎體截骨術(shù)可在矢狀面很好的糾正后凸畸形。本研究也證明，部分椎弓根椎體內(nèi)截骨矯形術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折患者，椎間孔面積和上前后徑無明顯縮小，可能是術(shù)后效果良好的主要原因。

［1］Neviaser A，Toro Arbelaez JB，Lane JM.Is kyphoplasty the standard of care for compression fractures in the spine，especially in the elderly［J］.Am J Orthop，2005，34(6):425-429.

［2］Hasegaw AT，An H，Haughton V，et al.Lumbar foraminal stenosis:Critical heights of the intervertebral discs and foramina［J］.J Bone Joint Surg，2005，77:32-38.

［3］陶玉平，翁文杰，朱亞文，等.腰椎椎間孔和椎間孔外區(qū)應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2001，5(1):8-11.

［4］陳家強(qiáng)，余明華，周立兵，等.腰椎段椎間孔的解剖學(xué)觀測及其臨床意義［J］.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，23(1):20.

［5］Chen IH，Chen JY，Yu TC.Transpedicwlar wedge osteotomy for correction of thoracolumbar Kyphosis in ankylosing spondylitis:experience with 78 patients［J］.Spine，2001，26(16):E354-360.

［6］Danisa OA，Turner D，Richardson WJ.Surgical correction of lumbar kyphotic deformity:posterior reduction“egg shell”osteotomy［J］.J Neurosury，2000，92(Suppl 1):50-56.