張立鳳，孟憲華

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

體外授精—胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)是治療輸卵管性不孕的主要方法，但輸卵管積水可對IVF-ET的結(jié)局產(chǎn)生負面影響。目前，治療輸卵管積水的方法有很多，但術(shù)后均對卵巢功能造成一定的影響。2000年6月～2010年6月，我們采用腹腔鏡下輸卵管內(nèi)壁切除術(shù)治療輸卵管積水23例，并觀察其對患者卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 輸卵管積水46例，年齡(29.5±2.5)歲，體質(zhì)量(48±4)kg。其中因輸卵管積水IVF-ET失敗者2例，擬行IVF-ET者44例;患者均無內(nèi)分泌疾病，近期無內(nèi)分泌用藥史。將患者隨機分為觀察組和對照組，各23例。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用腹腔鏡下輸卵管內(nèi)壁切除術(shù)。常規(guī)建立氣腹及放置器械，腹腔鏡下向輸卵管的漿膜層下注入生理鹽水，使輸卵管的漿膜層與輸卵管組織充分分離;自輸卵管峽部向遠端依次打開包繞輸卵管之臟層腹膜(漿膜層)至壺腹部，暴露輸卵管內(nèi)壁組織;撕脫法鈍性游離輸卵管內(nèi)壁組織后，于峽部切斷;近端電凝、遠側(cè)切除，最大限度保留輸卵管的漿膜層;雙極電凝或縫合輸卵管系膜出血點。對照組依據(jù)《實用婦科腹腔鏡學(xué)》操作步驟［1］，采用腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。兩組均采用持續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 卵巢功能檢查方法 于術(shù)前(月經(jīng)第3天)及術(shù)后3個月(月經(jīng)第3天)，在早晨取患者空腹靜脈血各5 ml，立即送檢，用ACS-180SE全自動化學(xué)免疫發(fā)光分析儀測定血清種的雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、孕酮(P)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組血清 E2、FSH、LH、P 比較，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清FSH 、LH、E2、P比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后血清FSH 、LH、E2、P比較(±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05;與對照組術(shù)后比較，△P ＜0.05

組別 n E2(pmol/L) FSH(IU/L) LH(IU/L) P(nmoI/L)23術(shù)前 592.51 ±87.32 6.20 ±2.59 7.07 ±3.21 2.21 ±1.07術(shù)后 588.92 ±75.23△ 6.38 ±5.06△ 7.12 ±4.39△ 2.18 ±1.21對照組 23術(shù)前 566.52 ±83.50 6.04 ± 2.58 7.24 ±3.25 2.13 ±1.20術(shù)后 326.71 ±61.92*15.34 ±6.78*15.72 ±4.72*觀察組2.32 ±1.02

3 討論

到目前為止，IVF-ET前輸卵管積水的處理方式有輸卵管切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管近端堵塞術(shù)、超聲引導(dǎo)下輸卵管積水穿刺術(shù)等，各種術(shù)式均能不同程度的提高IVF-ET臨床妊娠率、種植率。但有報道認為，傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)可能破壞同側(cè)輸卵管系膜間的血管及神經(jīng)，影響卵巢血供及卵泡發(fā)育，使獲卵數(shù)減少［2～5］;輸卵管造口術(shù)后容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致治療失敗或重復(fù)手術(shù);輸卵管近端結(jié)扎術(shù)可能使積水潴留于輸卵管腔內(nèi)形成較大輸卵管囊腫導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)，亦可能因輸卵管囊腫壓迫同側(cè)系膜血管導(dǎo)致卵巢血運受損，獲卵數(shù)目減少;輸卵管近端堵塞術(shù)則需要特殊器械與材料，且栓堵材料長時間遺留于人體有潛在危害［6］，同時輸卵管近端堵塞后同樣可使積水潴留于輸卵管腔內(nèi)形成較大輸卵管囊腫導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)，亦可能因輸卵管囊腫壓迫同側(cè)系膜血管導(dǎo)致卵巢血運受損，獲卵數(shù)目減少;超聲引導(dǎo)下輸卵管積水穿刺術(shù)，具有損傷少、操作方便、患者接受性好等優(yōu)點，但是這種治療只是對癥治療、積水極易復(fù)發(fā)。

有資料顯示，子宮動脈卵巢支供應(yīng)卵巢的血供占卵巢總血供的50%以上，且有10%的人群卵巢血供完全靠子宮動脈提供。因此，最佳的治療方式是既能解決積水的輸卵管、又能最大程度的保留卵巢的血液供給而不影響卵巢的功能。我們所采用的腹腔鏡下輸卵管內(nèi)壁切除術(shù)最大限度地保留了輸卵管系膜內(nèi)血管網(wǎng)及輸卵管漿膜層，使子宮動脈的卵巢支甚至輸卵管支血運不受影響。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清E2、FSH、LH、P較術(shù)前比較無明顯改變，最大可能的保留了卵巢功能的完整，從而保證了體外受精超促排卵過程有足夠數(shù)量的卵泡募集。而對照組術(shù)后隨訪FSH、LH較術(shù)前明顯升高，E2明顯降低，卵巢功能減退。由此可見，腹腔鏡下輸卵管內(nèi)壁切除術(shù)治療輸卵管水腫在輔助生育技術(shù)中具有重要意義。

［1］左緒磊.實用婦科腹腔鏡學(xué)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004:123-125.

［2］Ajonuma LC，Chan LN，Ng EH，et al.Characterization of epithelial cell culture from human hydrosalpinges and effects of its conditioned medium on embryo development and sperm motility［J］.HumReprod，2003，18(2):291-298.

［3］Chien LW，Au HK，Xiao J，et al.Fluid accumulation within the uterine cavity reduces pregnancy rates in women undergoing IVF［J］.HumReprod，2002，17(2):351-356.

［4］Lass A，Ellenbogen A.Effect of salpingectomy on ovary response to superovulation in an in vitro fertilization embryo transfer program［J］.Fertil Steril，1998，70(5):1035-1038.

［5］Chan CC，Ng EH，Li CF.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy［J］.Hum Reprod，2003，18(2):2175-2180.

［6］Rosenfield RB，Stones RE，Coates A，et al.Proximal occlusion of hydrosalpinx by hysteroscopic placement of microinsert before in vitro fertilization-embryo transfer［J］.Fertil Steril，2005，83(5):1547-1550.