何仕誠 滕皋軍

隨著人口老齡化，老年性骨質疏松癥已成為常見病，易引發(fā)各種骨折，椎體為其最易發(fā)生骨折的部位，據估計全世界每年因骨質疏松導致新發(fā)椎體壓縮骨折約有140萬，其中約1/3并有劇烈背痛、活動受限，嚴重影響生活質量［1］。骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的傳統(tǒng)治療為臥床+藥物止痛，約60% ～80%的患者在2～3月后背部疼痛可逐步減輕，但坐立和行走后腰背痛多持續(xù)3～6月，部分患者劇烈背痛可持續(xù)更長時間甚至難以緩解。Papaioannou 等［2］認為約84%的OVCFs患者將遺留有急性或慢性胸、腰背疼痛，脊柱后凸畸形，胸腹腔容積縮小，內臟功能受限，再加之疼痛、運動障礙或長期臥床，易出現各種并發(fā)癥，如精神狀況惡化、感染、深靜脈血栓、臟器功能衰竭而死亡，因而OVCFs已成為嚴重影響人們生活質量的常見病之一。

1987年，Galibert等首先報道用經皮椎體穿刺注射骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA)治療椎體血管瘤7例獲得顯著的止痛效果，從而開創(chuàng)了經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)。2000 年滕皋軍等［3］、何仕誠等［4］率先在國內開展了PVP。

1 PVP的機制

PVP是用骨穿刺針在透視監(jiān)視下穿刺入病變椎體后，將PMMA注入病變椎體內，從而達到治療目的，主要作用是解除或減輕疼痛、加固椎體和防止椎體進一步壓縮塌陷。其止痛機制為［5－6］:(1)PMMA 加強了椎體強度，減輕了塌陷椎體的壓力，并穩(wěn)定了壓縮椎體內的微骨折，減少骨折斷端的運動，從而減少了對痛覺神經末梢的刺激;(2)PMMA機械作用阻斷了局部組織的供血和聚合時熱力，導致痛覺神經末梢壞死。

2 充填材料及其理化特性

目前普遍使用的充填材料為骨水泥，即聚甲基丙烯酸甲酯［7－10］，是由丙烯酸的聚合物(粉)和單體(液)按一定比例混合后聚合固化成強度較高的高分子化合物，在其聚合過程中有一過性產熱，最高溫度可達74℃。市售PMMA為白色粉末40 g/袋 +1支20 ml調配液(單體)。一般采用粉:液為2∶1調配，即20 g粉+10 ml調配液，其聚合過程大致分為3個時相:(1)稀薄階段:粉液迅速調勻，在開始2 min內呈稀薄液狀;(2)黏稠階段:粉液混合約2～3 min后PMMA開始變黏稠，呈漿糊到生面團狀，約持續(xù)到3～5min，要在此階段內將PMMA注入椎體內，超過此階段則注入十分困難;(3)硬化階段:粉液調和約7～10 min后，PMMA變硬固定，并一過性產熱。Haas等經過實驗后提出以下可能降低產熱的措施:①事先將 PMMA粉末置于0℃，調制時產熱溫度可明顯下降;②提高粉:液比率，如從2∶1增加到3∶1則可降到10℃。環(huán)境溫度偏低時PMMA聚合時間會延長，反之則縮短。需指出的是，不同廠家生產的PMMA的聚合過程有所不同，上述聚合過程的時間劃分是何仕誠等［7－8］使用英國 Corinplasty 3 PMMA在環(huán)境溫度為20℃～25℃所測定的結果，建議初期開展PVP者應先掌握好所用PMMA的不同調配方法和聚合過程，方可進行PVP。

PMMA本身在X光下幾乎不顯影，多數廠商已在粉中添加10%鋇粉，但PVP術中透視下的顯影仍欠佳。為增強顯影性，在歐洲多添加鉬粉或鎢粉，在美國多用鋇粉，如20 g PMMA粉+1.5 g鉭粉。一般加入鋇粉量約30%，何仕誠等［8］在Corinplasty 3 PMMA中添加消毒純鋇粉，按PMMA15 g+鋇粉3 g+單體10 ml調和，即鋇粉含量達30%，使其在透視下顯影度更強，臨床應用400余例證實對療效無影響［9－10］。

3 PVP治療OVCF的適應證與禁忌證

早期從事PVP的學者認為OVCF者須經保守治療4周后疼痛仍不能緩解或為防止長期臥床可能引發(fā)并發(fā)癥，經MRI或CT檢查排除其他原因所致的疼痛，如腰椎間盤突出癥者方可行PVP，或為防止褥瘡和身體狀況衰竭，對＞80歲老年患者可在劇烈背痛持續(xù)1～2周內盡快進行。近10年來，越來越多的學者認為一旦明確為OVCF，不需等待保守治療，可盡早行 PVP術，不僅可迅速緩解患者腰背部劇烈疼痛，而且可明顯縮短臥床時間、提高生活質量并防止椎體進一步塌陷。對于骨質疏松癥無腰背痛者，目前不主張預防性行PVP。由于椎體新鮮壓縮骨折及骨折難以愈合者才是腰背痛的起因和部位，在MRI上有明顯骨髓水腫征象，呈T1W低信號，T2W高信號，可準確鑒別新舊骨折并判斷椎體壓縮程度。對于相鄰椎體多發(fā)壓縮骨折、既往有椎體壓縮骨折史而臨床體征難以明確疼痛椎體者，應行MRI檢查，因為陳舊性壓縮已無疼痛而不需作PVP。CT可了解壓縮椎體邊緣骨皮質是否完整，有無骨質破壞，并可觀察穿刺途徑的解剖結構等，近年來CT矢狀位和冠狀位二維重建可準確顯示椎體壓縮程度和椎管內是否有游離骨碎片等。X線平片可見骨質疏松、椎體壓縮塌陷變形。但CT和X線平片均不能鑒別新鮮和陳舊壓縮，故難以準確確定疼痛椎體和部位，易造成漏診和漏治。核素掃描顯示椎體新鮮壓縮有核素濃聚，而正常和陳舊壓縮則無濃聚征像，故可鑒別新鮮和陳舊壓縮，但易誤診為椎體轉移瘤。因此，PVP治療OVCFs前MRI和CT是必備的影像學檢查。

絕對禁忌證包括:椎體結核或其他感染，呼吸困難難以俯臥者，預期生存＜2月者。而椎體壓縮程度＞75%者、出凝血功能障礙有出血傾向者等可視為相對禁忌證。

4 PVP操作

為保障術中雙向定位，C臂X線機為必備的影像導向設備。穿刺針為11～13G帶芯骨穿針。筆者長期使用 Murphy Quick 1.0 ml注射器，認為使用方便、注射容易且價廉，缺點是操作者過于靠近球管，輻射量大。而旋轉式注射器價格昂貴且為一次性使用。當穿刺針穿入椎弓根骨皮質時阻力較大，用外科錘敲擊推進易控制進針方向、用力大小和進針深度。

胸腰椎穿刺均主張采用經椎弓根進針，全程應作心電監(jiān)護。具體操作過程為:(1)患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾;(2)在標準正位透視下選擇椎弓根外緣的體表投影外側1～2 cm為穿刺點;(3)用2%利多卡因在穿刺點皮膚向椎弓根方向作穿刺通道全層浸潤麻醉;(4)取骨穿刺沿椎弓根穿刺，在側位透視下將穿刺針方向盡量調整至與病變椎體中線一致，用外科錘敲擊穿刺針入椎弓根，反復多次雙向定位，當穿刺針頭端抵達椎體后緣時，正位透視顯示穿刺針正好越過椎弓根內緣，此為理想的穿刺狀態(tài)，在側位透視下將穿刺針敲擊推進至椎體前1/3交界處，此時正位可見穿刺針頭端位于椎體中央;(5)調和骨水泥至黏稠期，在側位透視下緩慢向椎體內注入，如發(fā)現明顯滲漏則立即停止注射，注入量一般胸椎約3.7 ml，腰椎約 4.8 m l;(6)置入針芯將殘留在穿刺針管內的PMMA推入椎體內后旋轉撤出穿刺針。

5 療效評價

PVP的療效評價主要是觀察疼痛緩解，常用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價，研究表明，＞90%患者能在24 h內立即止痛［11－13］，3 月后 VAS 值進一步顯著下降，且6月及1年后保持穩(wěn)定。

有文獻報道應用生活自理能力表(activity of daily life，ADL)、腰痛功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)等生活質量量表評價療效，結果顯示PVP后患者活動能力、癥狀等有顯著改善，功能得到明顯恢復并可預防致殘等［13－14］。

研究表明，PVP亦可在一定程度上 恢復壓縮椎體的高度［15－17］。PVP恢復骨質疏松壓縮骨折椎體高度的機制可能與下列兩方面有關:(1)站立位時脊椎呈負重狀態(tài)，特別是椎體前1/2負重明顯，而臥位時消除了負重，由于前縱韌帶的伸展牽拉，新鮮壓縮椎體可得到不同程度的高度恢復，即體位復位;(2)PVP通過高壓將高黏度的骨水泥注入骨折椎體內并彌漫分布于骨小梁及骨折縫隙中，使間隙擴大增寬并得到加固，使之在體位復位基礎上進一步得到高度恢復。

然而，2009年新英格蘭醫(yī)學雜志的2篇隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)［18－19］結果顯示OVCF疼痛在PVP后并沒有比對照組有利，使得PVP治療OVCF的療效一度遭到質疑。很快，許多學者發(fā)現這2個研究所入選的病例多為亞急性或＞1年OVCF病例，且沒有強調MRI顯示骨髓水腫征象，與絕大多數PVP文獻的適應證選擇相差甚遠［20－21］。2010 年，Klazen等報道OVCF202例PVP和保守治療的RCT研究，結果顯示PVP可迅速緩解急性OVCF疼痛，1年內療效保持穩(wěn)定，顯著優(yōu)于保守治療組。

6 并發(fā)癥

PVP的并發(fā)癥主要為PMMA向椎體周圍滲漏而造成相應的壓迫，常見滲漏部位有椎管內硬膜囊外、神經根管、椎旁軟組織、相鄰椎間盤內及椎旁靜脈叢，發(fā)生率為1%～10%［22］，幸運的是絕大多數無臨床癥狀。早期PVP治療椎體腫瘤的滲漏率較高，主要原因為對注射PMMA時機的把握不熟練和椎體骨皮質多不完整，Mathis［22］報道37例52節(jié)椎體腫瘤PVP術后CT證實有20節(jié)滲漏(39%)，僅有1例漏入神經根管內而出現嚴重坐骨神經痛，經外科手術摘除漏出水泥后癥狀得到解除。少見的并發(fā)癥有肺動脈栓塞，多數無明顯臨床癥狀出現，但 Monticelli等［23］報道PVP后發(fā)生骨水泥嚴重肺動脈栓塞而死亡1例。預防PMMA滲漏的主要措施有:(1)側位透視嚴密監(jiān)視下注射，一旦發(fā)現有滲漏則立即停止注射;(2)黏稠階段注射;(3)穿刺針頭端盡可能避免損傷椎體軟骨終板。

7 PVP與后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)的比較

PKP是20世紀90年代末期在PVP基礎上發(fā)展起來技術，其基本方法同PVP，只是在穿刺成功后先將專用球囊(balloon tamp)置入壓縮椎體內擴張形成一腔隙，然后再注入骨水泥，在治療OVCF方面亦可取得＞90%的止痛效果，其另外一個重要目的是使壓縮椎體的高度得到明顯恢復并糾正脊柱后凸畸形，但由于PKP的工作套管粗達8 G方可使球囊通過，故多數需在全麻下進行［24］。研究表明，PKP 滲漏及壓迫椎管癱瘓等并發(fā)癥較PVP明顯高［25－29］。目前骨科醫(yī)生多推崇PKP技術，但介入醫(yī)生則多推薦使用創(chuàng)傷小、療效顯著且價廉的PVP。

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