董紅華,孫煥健,周麗娜,周敦,姜恒祥

(江蘇省東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院骨科,江蘇 鹽城 224001)

急性自發(fā)性硬脊膜外血腫(acute spontaneous spinal epidural hematoma,ASSEH)臨床上十分少見,其誤診和漏診率較高。臨床經(jīng)過十分兇險(xiǎn),呈急性發(fā)作并快速發(fā)展的脊髓壓迫癥狀和體征,短時(shí)間內(nèi)患者可出現(xiàn)截癱。如未能及時(shí)診斷和治療 ,可使患者殘疾或死亡。我科成功診治1例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例特點(diǎn)

1.1 一般資料 患者,女性,22歲,因“胸背部疼痛伴雙下肢麻木乏力 1 d”入院。患者入院前 1天無明顯誘因出現(xiàn)胸背部酸痛不適 ,休息及口服鎮(zhèn)痛藥無效,且疼痛逐漸加重,伴雙下肢乏力,經(jīng)對(duì)癥理療后無明顯好轉(zhuǎn),雙下肢乏力進(jìn)行性加重,影響行走。門診查電解質(zhì)正常,無明顯神經(jīng)內(nèi)科疾病,查MRI提示 T1～3水平椎管占位 ,患者無發(fā)熱,無惡心嘔吐。體格檢查:T1～3椎管水平后正中有壓痛及叩擊痛,向雙下肢放射,雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性,肌力 0級(jí),乳頭平面以下皮膚感覺減退,膝腱及跟腱反射正常,病理征未引出。

1.2 手術(shù)治療 入院后急診完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,出凝血時(shí)間正常,無明顯手術(shù)禁忌證,在全麻下行椎管探查手術(shù)。術(shù)中在 T2椎管水平硬脊膜外見一約2 cm細(xì)長的血凝塊,仔細(xì)分離剝離,完整取出血凝塊,并檢查術(shù)野無其他出血,沖洗后逐層縫閉,并放置引流管。術(shù)后無明顯液體引流出,術(shù)后第 3天拔出引流管?？寡字委?d并營養(yǎng)神經(jīng)治療,12d拆線出院。病理報(bào)告示:血凝塊。術(shù)后感覺平面下移,雙下肢肌力逐步恢復(fù),出院時(shí)肌力3級(jí)。術(shù)后 1個(gè)月復(fù)查,肌力及感覺已基本恢復(fù)正常。

2 討 論

急性自發(fā)性硬脊膜外血腫(acute spontaneous spinal epidural hematoma,ASSEH)是指急性起病且血液在硬脊膜外腔非特異性的聚集。其病因不清,發(fā)病機(jī)制及出血來源不清,是一種臨床上少見的急癥[1-3]?？赡芘c多種因素有關(guān),包括輕微創(chuàng)傷、高血壓、血管畸形、凝血障礙性疾病、椎間盤突出、抗凝治療后等疾病[4-7]。 ASSEH傳統(tǒng)劃分為神經(jīng)外科急診,但此類患者也有可能以胸背痛伴不全癱癥狀到脊柱外科就診。本例患者就是因?yàn)樾乇巢刻弁窗殡p下肢乏力來院求治的。該病可見于任何年齡,但 90%的患者是中年和青年,主要發(fā)病部位在胸段,可上下擴(kuò)展至頸胸段和胸腰段[3],常累及兩三個(gè)節(jié)段。

ASSEH的首發(fā)癥狀為出血部位劇烈根性疼痛,繼而很快出現(xiàn)病變平面以下的運(yùn)動(dòng)障礙,最后出現(xiàn)括約肌功能喪失[8]。根據(jù)出血的部位和出血量,可出現(xiàn)不同程度的脊髓壓迫癥狀,如脊髓半切綜合征、Horner征、脊髓前部綜合征和馬尾綜合征等[9]。盡管該病當(dāng)病情發(fā)展后可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn),結(jié)合脊髓 MRI檢查可正確診斷 ,但對(duì)出血量少的早期病例由于脊髓壓迫癥狀不典型等因素,很難及時(shí)正確地診斷,漏診和誤診率較高。若不及時(shí)診治可使患者致殘,甚至死亡[4,5]。

ASSEH臨床癥狀的嚴(yán)重程度與出血的部位、血腫大小及脊髓受壓的嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性,及時(shí)明確診斷對(duì)于臨床治療有重要作用。出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀等應(yīng)與急性脊髓炎、椎間盤突出癥、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作及多發(fā)性硬化等疾病相鑒別。ASSEH起病急,進(jìn)展快,若不及時(shí)處理可出現(xiàn)不可恢復(fù)的脊髓完全性損害,甚至危及生命,所以一旦懷疑本病,應(yīng)立即行MRI檢查。MRI由于其較高的組織分辨力,多方位成像及對(duì)出血檢測(cè)的敏感性,成為 ASSEH診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)[7,10]。 MRI可清晰顯示血腫的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系及脊髓受壓情況。其信號(hào)改變與其他部位血腫相似,與出血區(qū)內(nèi)的血紅蛋白氧含量變化有關(guān),MRI具有以下特點(diǎn):a)在 T1加權(quán)像上表現(xiàn)多種信號(hào)強(qiáng)度,主要是等信號(hào)、高信號(hào),在 T2加權(quán)像上表現(xiàn)多種信號(hào)區(qū)域或伴有高信號(hào);b)像硬脊膜外脂肪帽狀蓋在脊髓背側(cè);c)與脊椎骨結(jié)構(gòu)直接延續(xù);d)對(duì)硬脊膜外脂肪、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓有壓迫征象;e)血腫通常在椎管內(nèi)側(cè)后方。

手術(shù)是 ASSEH唯一有效的治療方法,確診后應(yīng)立即行椎管探查、清除血腫。最好根據(jù)定位片進(jìn)行手術(shù),根據(jù)血腫位置而采取具體手術(shù)入路。 ASSEH的預(yù)后主要與患者術(shù)前癱瘓的速度及程度、發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間等因素有關(guān),術(shù)前癱瘓速度越慢、程度越輕、解除脊髓壓迫時(shí)間越早,術(shù)后恢復(fù)越好。 Foo等[11]報(bào)告,手術(shù)前肢體神經(jīng)功能部分喪失和完全喪失者 ,術(shù)后其功能完全恢復(fù)的比例分別為95.00%和45.30%;而 Shin等[12]的觀察結(jié)果為 57.10%和 0。而發(fā)病后8～48 h施行手術(shù)治療均有可能使患者達(dá)到良好預(yù)后[13,14],但是關(guān)于手術(shù)減壓的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者主張ASSEH確診后,減壓手術(shù)不宜超過起病后30h[4,5,15]。另外 ,血腫的形態(tài)與 ASSEH的預(yù)后也有一定的關(guān)系。動(dòng)脈性出血進(jìn)展快,預(yù)后較靜脈出血者差;血腫呈梭形,在硬脊膜下腔廣泛彌散,范圍大而局部壓力相對(duì)較小,對(duì)脊髓損害較輕;另外,血腫呈液態(tài),吸收快者預(yù)后良好;球形血腫對(duì)脊髓局部壓迫損害嚴(yán)重,手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)慢,療效較差[16]。

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