孟偉正,張勇,王明君,呼兵,陳明國(guó),鄭永茂,黨麗萍,何香

(中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河南平頂山 467000)

近年來(lái)有大量文獻(xiàn)報(bào)道人工雙動(dòng)股骨頭置換治療高齡(75歲以上)和活動(dòng)量不大的股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[1,2]。如何盡快促進(jìn)這些患者的康復(fù) ,減少并發(fā)癥發(fā)生是值得關(guān)注的問(wèn)題。我院從1995年5月至2008年5月采用骨水泥型人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療 75歲以上老年性股骨頸骨折137例 ,獲得隨訪 114例,隨訪時(shí)間 2年以上 ,臨床效果滿意,也出現(xiàn)一些并發(fā)癥,有一定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 114例,男性49例,女性65例;年齡 75～96歲,平均年齡78.5歲。股骨頸新鮮骨折 92例,陳舊性骨折 22例,其中未行任何治療者 8例,內(nèi)固定失敗 14例;均為Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸部及患髖的X線片檢查。根據(jù)髓腔的大小選擇假體柄的大小。術(shù)前 1d靜脈使用抗生素預(yù)防感染,入院后 2～3d手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)患有心臟病、糖尿病、高血壓、腦梗死等疾病則待內(nèi)科病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉,均采用外側(cè)切口。拔頭器取出股骨頭 ,股骨頸截骨 ,保留股骨矩 1.1～1.5cm左右,其外側(cè)皮質(zhì)修整到轉(zhuǎn)子窩處。測(cè)量股骨頭直徑,按測(cè)量值選擇合適的骨水泥型人工雙動(dòng)股骨頭假體。髓腔擴(kuò)髓滿意后沖刷,清除松質(zhì)骨碎屑、血凝塊和髓腔內(nèi)脂肪組織,用骨水泥槍向股骨近端髓腔填充骨水泥。將選定假體插入股骨髓腔,敲擊假體,使假體柄完全進(jìn)入髓腔。清理溢出的骨水泥,在股骨頭上方持續(xù)加壓直至骨水泥完全凝固。

1.2.3 術(shù)后處理 創(chuàng)口置負(fù)壓引流 48 h,“丁”字鞋將患肢置于外展位,術(shù)后第1天開(kāi)始患肢肌肉靜力性收縮功能鍛煉,如無(wú)意外2～3d后開(kāi)始功能鍛煉,扶雙拐下地行走。 3個(gè)月內(nèi)不盤(pán)腿。

1.3 療效評(píng)定方法 本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間 2～14年 ,平均 5年3個(gè)月。按 Harris評(píng)分[3]進(jìn)行療效評(píng)價(jià) ,疼痛 44分,功能47分 ,畸形4分,關(guān)節(jié)活動(dòng) 5分 ,總分100分。其中達(dá)到90～100分為優(yōu),80～89分為良 ,70～79分為可,70分為差。通過(guò)追問(wèn)患者傷前的髖關(guān)節(jié)疼痛情況、生活能力及關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況,確定受傷前 Harris得分。

1.4 X線片觀察 依據(jù)術(shù)后當(dāng)時(shí)與隨訪的X線片作對(duì)比,術(shù)后 X線片上若出現(xiàn)假體下沉,骨水泥或假體柄斷裂,假體周?chē)噶羺^(qū)寬度超過(guò)1mm或骨—骨水泥界面有連續(xù)透亮區(qū)存在,均提示人工股骨頭有松動(dòng)。髖臼內(nèi)側(cè)壁變薄或人工股骨頭頂入骨盆內(nèi),提示髖臼磨損或中心性脫位。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評(píng)價(jià)

在 2～14年的隨訪期間,共 28例死亡。其中 1例死于車(chē)禍,1例死于惡性腫瘤,2例死于巨大褥瘡伴多臟器感染,24例死于其他內(nèi)科疾病 ,死亡率25.6%。術(shù)后至死亡時(shí)間最短 1年 4個(gè)月,最長(zhǎng)12年,平均6年 3個(gè)月。行翻修術(shù)1例,為早期脫位,翻修術(shù)后 3年 2個(gè)月因肺感染衰竭死亡。并發(fā)假體松動(dòng) 4例(Harris評(píng)分疼痛項(xiàng)目 38分 ),髖臼輕度磨損 3例(Harris評(píng)分疼痛項(xiàng)目 41分),綜合患者全身情況均未行翻修處理。

24例(21.1%)有不同程度的髖部疼痛;假體松動(dòng)下沉21例(18.4%);髖臼不同程度磨損 17例 (14.9%);深靜脈血栓形成 10例 (8.8%);異位骨化 6例 (5.3%);術(shù)后 1周內(nèi)脫位 5例 (4.4%),術(shù)后 3個(gè)月 脫位 1例 (0.9%);感 染 3例(2.6%),均為淺部感染;股骨近端劈裂 1例(0.9%),假體柄穿出股骨上段 1例(0.9%)。3例淺部感染病例中 1例行敏感抗生素、清創(chuàng)、置管沖洗綜合治療治愈,另 2例行抗生素治愈。9例疼痛證實(shí)與假體松動(dòng)和髖臼不同程度磨損有關(guān),3例與異位骨化有關(guān),大多數(shù)疼痛較輕。異位骨化均未行特殊處理,深靜脈血栓形成均發(fā)生于住院期間,積極對(duì)癥治療未致不良后果,下肢靜脈側(cè)枝循環(huán)建立后腫脹消失。

共 11例行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù) ,翻修率9.6%。6例術(shù)后脫位患者均在麻醉狀態(tài)下試行閉合復(fù)位失敗轉(zhuǎn)行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。2例重度髖臼磨損,2例假體松動(dòng)下沉致嚴(yán)重疼痛,1例假體柄穿出股骨上段且全身情況滿足手術(shù)條件者行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。所有翻修患者術(shù)后獲得至少1年隨訪,無(wú)一例需要再翻修,1例行走時(shí)輕度疼痛,1例輕度跛行,其他關(guān)節(jié)功能良好,Harris評(píng)分平均 88分(84～90分)。

在未翻修的 103例中,術(shù)前評(píng)分平均 31分,術(shù)后評(píng)分平均 87分,優(yōu)良率為 87.6%。 Harris評(píng)分中疼痛程度項(xiàng)目受傷前 43分 ,術(shù)前 7分,術(shù)后 42分;生活能力項(xiàng)目受傷前 39分,術(shù)前21分,術(shù)后 38分;關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)活動(dòng)度項(xiàng)目受傷前8分 ,術(shù)前3分,術(shù)后7分。Harris評(píng)分的3個(gè)分項(xiàng)得分手術(shù)前與受傷前及手術(shù)后相比明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

通過(guò)對(duì)患者年齡、并發(fā)癥情況及術(shù)前肢體活動(dòng)能力與Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的關(guān)系大體比較發(fā)現(xiàn),隨著患者年齡的增加、內(nèi)科合并癥重的患者術(shù)后 Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分降低,主要為生活能力項(xiàng)目及關(guān)節(jié)活動(dòng)度項(xiàng)目評(píng)分降低,但是出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉和髖臼磨損的概率也降低,患者整體感覺(jué)良好。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為人工股骨頭置換與全髖置換比較其優(yōu)越性在于手術(shù)時(shí)間短、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,對(duì)于年老伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患的患者,宜選擇人工股骨頭置換[4]。而基于該類患者的綜合評(píng)估,人工股骨頭置換應(yīng)首選骨水泥型人工雙動(dòng)股骨頭[3-5]。然而,人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)不是簡(jiǎn)單的手術(shù),要求手術(shù)指證更嚴(yán)明,各種數(shù)據(jù)更確切。否則,不但經(jīng)不起 X線評(píng)價(jià),更難獲得正常功能,最終會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。近年來(lái)關(guān)于人工雙動(dòng)股骨頭置換治療老年股骨頸骨折臨床經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)告較多[6-9],技術(shù)日趨成熟,但仍有需改進(jìn)之處。本文通過(guò) 114例病例資料結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告總結(jié)出以下值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

圖1 右側(cè)股骨頸骨折術(shù)前X線片

圖2 右側(cè)股骨頸骨折人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)后 4d脫位X線片

圖3 右側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后3年隨訪X線片

圖4 左側(cè)人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)后 3年假體松動(dòng)X線片

圖5 左側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后2年隨訪X線片

術(shù)后并發(fā)癥主要為髖部疼痛、假體關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)下沉、髖臼不同程度磨損、深靜脈血栓形成、異位骨化等,與文獻(xiàn)報(bào)告相符[6,7]。文獻(xiàn)報(bào)告假體過(guò)大和頭下沉可能是疼痛的主要原因[5,6,9]。本組證實(shí)9例與假體松動(dòng)和髖臼不同程度磨損有關(guān),3例與異位骨化有關(guān),大多數(shù)疼痛較輕。另外機(jī)體對(duì)假體異物刺激的無(wú)菌性炎癥反應(yīng),可導(dǎo)致組織胺、5-羥色胺、緩激肽等積聚局部,也是疼痛的原因之一。我們通過(guò)本組資料發(fā)現(xiàn),這類患者即使骨折前 Harris評(píng)分也不可能滿分,對(duì)活動(dòng)量不大者術(shù)后只要無(wú)疼痛,即使得分比較低,患者也主觀感覺(jué)較好,而髖臼磨損和假體松動(dòng)出現(xiàn)率也比較低,對(duì)患者生活影響不大,Harris評(píng)分結(jié)果僅作參考。提示該術(shù)式病例選擇和術(shù)后功能評(píng)估有相對(duì)更加廣泛的空間。

置換手術(shù)時(shí)手術(shù)方法的選擇、股骨頸截除的位置、高低、擴(kuò)髓腔技術(shù)以及假體的安裝等都很重要,但關(guān)鍵問(wèn)題是選擇大小合適的人工股骨頭。安裝假體時(shí),假體頭的大小必須與自體頭相一致,若術(shù)后頭臼不對(duì)稱可出現(xiàn)髖部疼痛和不同程度的功能障礙。我們術(shù)前準(zhǔn)備不同型號(hào)的假體,術(shù)中一定要用精確游標(biāo)尺測(cè)量原股骨頭直徑,使人工股骨頭與其直徑的差距不超過(guò)1 mm。精確游標(biāo)尺的作用不可替代,過(guò)大可增加髖臼的磨損,過(guò)小可使股骨頭對(duì)髖臼的壓力分布不均,加速髖臼毀損。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告[8]及本文資料觀察,假體與原股骨頭等大,發(fā)生疼痛者少,較原股骨頭小的假體比大的假體疼痛輕。假體柄的選擇必須參考術(shù)前X線片,務(wù)必使假體柄與髓腔得到最大程度的適應(yīng),安裝后假體與骨界面要保持最大的接觸,最大限度地接近人體的生理解剖角度。為實(shí)現(xiàn)該目的,有作者根據(jù)股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)量,采用解剖型、直柄和直柄有領(lǐng)股骨假體以提高患髖功能滿意率[9]。

本文11例行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù),翻修率9.6%。值得注意的是 6例為假體脫位翻修,其中5例為術(shù)后近期脫位,脫位時(shí)間在 10d以內(nèi),脫位原因?yàn)槭中g(shù)技巧不當(dāng)(4例)及病例選擇不當(dāng) (1例 )因素。 4例手術(shù)技巧不當(dāng)病例中,前傾角過(guò)大 2例,過(guò)小 1例,主要原因?yàn)槔夏昊颊吖晒墙溯p度畸形致前傾角難以準(zhǔn)確掌握;另 1例為股骨頸陳舊性骨折,局部軟組織重度攣縮致軟組織的切開(kāi)切斷過(guò)多,關(guān)節(jié)周?chē)沙凇２±x擇不當(dāng)者(1例)合并帕金森氏癥 ,術(shù)后患肢突然強(qiáng)烈收縮致雙動(dòng)頭間脫位。1例術(shù)后3個(gè)月不當(dāng)活動(dòng)后脫位。教訓(xùn):a)保持正確的前傾角。前傾角過(guò)大或過(guò)小均易發(fā)生脫位。有文獻(xiàn)報(bào)告,將人工股骨頭柄部的最大寬度對(duì)準(zhǔn)股骨頸橢圓形截骨面的長(zhǎng)軸小粗隆前方 1.5cm,與髓腔的長(zhǎng)軸一致;或者患肢屈膝內(nèi)旋 ,取一長(zhǎng)直器械,置于大粗隆部位,與足面垂直,其與開(kāi)口器方向的夾角即為前傾角[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在上述方法的基礎(chǔ)上,如遇因局部解剖關(guān)系不佳難以掌握時(shí),可以將股骨外髁與股骨柄假體頸連線做為前傾角標(biāo)準(zhǔn)。b)適度的軟組織處理。軟組織的切開(kāi)切斷不宜過(guò)多,否則關(guān)節(jié)周?chē)沙谝惨酌撐?。術(shù)畢應(yīng)縫合所有切開(kāi)的韌帶及關(guān)節(jié)囊,以保持髖關(guān)節(jié)周?chē)銐虻能浗M織張力,減少脫位隱患。c)對(duì)患帕金森氏癥患者應(yīng)特別注意,一定要原發(fā)病穩(wěn)定才可以考慮行人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)。d)通過(guò)技術(shù)改進(jìn)近期脫位是可以避免的。e)由于雙動(dòng)頭的雙動(dòng)特點(diǎn),無(wú)論頭間或頭臼脫位,均缺乏有效支撐點(diǎn)難以閉合復(fù)位,只能行翻修術(shù),應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠重視。因此如何提高人工雙動(dòng)股骨頭置換療效及減少術(shù)后近期脫位是今后研究的重要課題。

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