王拴柱,李培剛,王春江,祝成社,陳利明,施振強

(內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院骨四科,內(nèi)蒙古包頭 014030)

閉合性跟腱斷裂是一種常見的運動損傷,目前治療方法較多,手術(shù)方式選擇不當會引起較多的并發(fā)癥[1],影響跟腱功能的恢復。本科室采用 ACHILLON微創(chuàng)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 13例,其中男 8例 ,女 5例;年齡 18～52歲,平均 32.6歲。左側(cè) 5例 ,右側(cè) 8例。在羽毛球、排球、籃球賽及舞蹈等運動中受傷,均為閉合性損傷?；颊吒炀植靠仗?失去正常跟腱外形,腓腸肌肌腹緊張,跖屈無力,單足提踵試驗陽性,Thompson′s征陽性。全部患者均為新鮮閉合性損傷,排除自身免疫、遺傳性膠原異常、感染性疾病、神經(jīng)功能不全等。術(shù)前接受常規(guī)檢查和MRI檢查明確診斷為跟腱斷裂,給予手術(shù)治療,術(shù)后均門診隨訪或電話隨訪。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)距受傷時間3～6d,平均 4d。采用連續(xù)硬脊膜外麻醉,俯臥位,術(shù)中不使用電刀。取跟腱后正中稍偏內(nèi)側(cè)縱行皮膚切口,以跟腱斷裂遠端為切口下極向近端延長2 cm切口,切開腱周組織,暴露跟腱斷裂部位,跖屈踝關(guān)節(jié)使跟腱斷裂的遠近端在切口范圍內(nèi)充分顯露。斷緣一般為馬尾狀 ,將其理順。沿近端跟腱走向插入 ACHILLON,經(jīng)皮用長柄針插入 3根不可吸收縫合線,在退出 ACHILLON的同時將縫合線的皮外部分帶入皮膚與跟腱的間隙內(nèi)并理順。同理操作遠側(cè)跟腱部分。然后跖屈踝關(guān)節(jié),以斷端為中心將遠近端縫線相對打結(jié)使跟腱吻合,再用 0號絲線行斷腱間斷縫合,使馬尾狀斷端形成一個整體,將鞘膜盡量閉合,間斷褥式縫合皮膚。跟腱從止點撕脫、接近跟腱止點斷裂者、肌肉與肌腱交界部斷裂者不適合本方法。術(shù)畢屈膝30°、屈踝30°位長腿石膏前托外固定 6周(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前示跟腱斷裂、皮膚外形凹陷

圖2 術(shù)中手術(shù)切口及顯示斷裂的跟腱殘端

圖3 術(shù)中采用 ACHILLON引出的肌腱吻合線

圖4 間斷縫合馬尾狀殘端

圖5 手術(shù)后切口長度

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)跟腱愈合特點進行分期系統(tǒng)的功能鍛煉[2],患肢于膝關(guān)節(jié)屈曲 30°、踝關(guān)節(jié)跖屈 30°位石膏固定,跟腱處開窗換藥。術(shù)后第1天就開始進行患足跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動,并進行患肢股四頭肌的收縮練習。同時,還應(yīng)注意全身其他部位的活動,防止股四頭肌萎縮,增加身體抵抗力,促進傷口處的血液循環(huán),也有利于手術(shù)區(qū)炎癥和腫脹的消退。術(shù)后允許患者扶雙拐離床活動,但患肢不能負重,保持患足于跖屈位。 3周后更換石膏,減少足跖屈度數(shù),適當維持跟腱一定的張力。 6周后可拆除石膏,解除外固定后在床上行踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。8周后可扶拐鼓勵患者部分負重,于腳跟下墊厚紗布行走。術(shù)后 8～10周可完全負重,3～4個月后可逐漸恢復訓練。我們在治療過程中均未使用類固醇類藥物和醛固酮類藥物。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后療效評定 術(shù)后常規(guī)隨訪,主要以門診隨訪為主,輔助電話隨訪。隨訪時間最長的 7個月,最短的 5個月,平均6.3個月。所有 13例患者均得到了系統(tǒng)的隨訪,按 Arner-Lindho lm療效評定標準對所有患者進行功能評估,a)優(yōu):患者無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常,小腿周徑減小不大于 1 cm,背伸或跖屈角度減小不超過 5°;b)良:有輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無力,肌力較健側(cè)減弱,小腿周徑減小不大于 3cm,背伸角度減小在 5°～10°,跖屈角度減少在 5°～15°之間;c)差:患者有明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿周徑減小大于 3 cm,背伸角度減小 10°以上,跖屈角度減少大于 15°[3]。本組結(jié)果評定結(jié)果顯示,優(yōu) 11例,良 2例。術(shù)后3個月給予MRI檢查,可見跟腱連續(xù)性完整,均得到了良好的修復和塑形。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 在所有的患者治療和隨訪過程中,未發(fā)現(xiàn)有感染、皮膚壞死、跟腱與皮膚黏連、跟腱深處囊性灶形成、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 討 論

新鮮閉合性跟腱斷裂多發(fā)生在跟骨附著點上2.5～6cm,該區(qū)常有跟腱組織退變,患者有較明顯外傷史,跛行,提踵無力。臨床檢查包括 Thompson試驗和觸及跟腱斷端凹陷區(qū)。跟腱斷裂治療的目的是恢復跟腱的完整性、堅韌性,保持其生理長度及小腿三頭肌的跖屈力量,恢復足踝關(guān)節(jié)的正常功能。這就需要良好的跟腱修復技術(shù)和術(shù)后循序有效的康復鍛煉。Garden等[4]提出,跟腱斷裂超過 1周即為陳舊性,各腱束間就被纖維肉芽組織填充 ,跟腱短縮缺損,強度下降,治療效果不佳。湯錦波等[5]實驗證實,傷后立即修復是肌腱修復的首選時間,隨傷后時間延長修復效果逐漸變差。如診斷不明確可應(yīng)用 MRI輔助診斷[6],早期確診及早期治療尤為重要。

閉合性跟腱斷裂好發(fā)于運動愛好者或職業(yè)運動員,老年人也較為多見。目前治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是單純的石膏固定,保持了跟腱周圍組織的完整性,術(shù)后并發(fā)癥少 ,特別是感染、皮膚壞死、皮膚與跟腱黏連等并發(fā)癥可完全避免。朱亞平等[7]嘗試應(yīng)用氣囊夾板治療新鮮的閉合性跟腱斷裂,取得了一定療效。Nistor[8]曾對105例患者進行前瞻隨機研究,分別給予手術(shù)治療和保守治療,復發(fā)性跟腱斷裂率分別為 4%、8%,相比較認為手術(shù)治療效果好,術(shù)后并發(fā)癥少。 Garden等[4]也做了相關(guān)的研究,認為在早期應(yīng)用非手術(shù)治療效果好,對于超過 1周的患者建議給予手術(shù)治療。也有持相反意見的,Scott等[9]做了兩種方法的對比研究,結(jié)果顯示非手術(shù)治療的跟腱再斷裂的概率要高于手術(shù)組,同時他認為,非手術(shù)治療在跟腱力量、耐力及強度方面要差于手術(shù)治療組。

目前,臨床上比較認同的觀點是非手術(shù)治療多針對跟腱不完全斷裂;對于跟腱完全斷裂,當前多數(shù)學者主張手術(shù)治療,手術(shù)方法主要包括開放治療和經(jīng)皮治療兩種。

常用的開放手術(shù)治療方法較多,如 Kessler縫合、Bunell縫合、“V-Y”形肌腱成型術(shù)等。對于不同的損傷,應(yīng)根據(jù)損傷特點,特別是腱周破壞程度,以及斷裂方式選取不同的手術(shù)方式[10]。但缺點是視野暴露大,修剪斷端等操作破壞了跟腱周圍組織的血運,術(shù)后效果不一,存在較多的并發(fā)癥,如感染、皮膚壞死、竇道形成、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。

而 Pajala等[11]通過對新鮮跟腱斷裂的一個前瞻性隨機對照研究后認為,腓腸肌筋膜或跖肌腱加強的跟腱修補相對于簡單的端對端 Krackow法縫合并沒有任何優(yōu)勢。

因此為了減少對血運的破壞,也有提出經(jīng)皮縫合治療方法。有作者[12]采用跟腱斷裂水平內(nèi)外側(cè)共6個切口進行跟腱縫合,18例患者中無復發(fā)性跟腱斷裂。 Rowley等[13]報道 24例患者中 14例行保守治療,10例經(jīng)皮縫合,縫合組患者跖屈力量好,有1例術(shù)后發(fā)生腓腸神經(jīng)卡壓。而Klein報道腓腸神經(jīng)卡壓率為 13%,且經(jīng)皮縫合再斷裂的概率要高。腓腸神經(jīng)卡壓可引起比較頑固的麻木,需再次手術(shù)松解。隨著關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用,唐康來等[14]提出了在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮 Kessler縫合法修復新鮮的閉合性跟腱斷裂,結(jié)合關(guān)節(jié)鏡和經(jīng)皮兩種微創(chuàng)操作技術(shù),有效地保護了血運,取得了較好的手術(shù)效果。商曉軍等[15]在長期的臨床實踐當中,結(jié)合經(jīng)皮和開放手術(shù)治療的特點,提出了閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)縫合的改良方法。

而本組手術(shù)切口 2 cm,無需進行大范圍的組織顯露,采用 ACHILLON沿跟腱走向插入,可最大限度保護皮膚和跟腱的血供。通過ACHILLON經(jīng)皮帶入縫合線,實現(xiàn)了跟腱的端對端吻合 ,術(shù)中加用止血帶,縮短手術(shù)時間,采用多種措施來預(yù)防發(fā)生皮膚壞死和傷口感染。作者認為,這種方法符合跟腱的解剖生理特點,滿足達到腱內(nèi)愈合的要求,在保證血供的同時確保跟腱的牢固愈合,具有術(shù)后瘢痕小、外形美觀的優(yōu)點。

另一影響跟腱斷裂的關(guān)鍵因素是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生除與術(shù)式有關(guān)外,還與手術(shù)中的諸多因素有關(guān)。

跟腱的術(shù)后并發(fā)癥常被分為兩種[16],一種為嚴重并發(fā)癥,包括跟腱再斷裂、二次再斷裂、跟腱感染、跟腱延長等;一種為較輕并發(fā)癥,包括跟腱黏連、表皮感染、皮膚感覺障礙等。其中,跟腱再斷裂與感染是常見且嚴重的并發(fā)癥,如果處理不當,臨床預(yù)后較差。王成等[17]隨訪了 916例跟腱斷裂修補術(shù)患者中,術(shù)后再斷率 2.3%(21例),感染率 1.2%(11例),與文獻報道的再斷率(1.4%～5.6%)和感染率(1.1%～4.0%)[18]相符。我們認為 ,跟腱術(shù)后再斷裂和感染是跟腱斷裂修補術(shù)后的兩大常見且嚴重的并發(fā)癥。從事運動或戲劇表演職業(yè)的患者易發(fā)生跟腱術(shù)后再斷裂,而高齡、高脂血癥、跟腱炎、激素治療史及傷后延遲治療等是跟腱術(shù)后感染的高危險因素。

跟腱吻合術(shù)后感染除與基礎(chǔ)疾病有關(guān)外,還與手術(shù)操作過程有關(guān)。作者在臨床工作中也觀察到,許多常規(guī)切口術(shù)后感染的病例反復遷延不愈。余利鵬等[19]認為,局部軟組織血運特點是跟腱斷裂術(shù)后發(fā)生皮膚壞死處傷口感染的潛在因素,如修復跟腱處覆蓋的皮膚壞死 (缺血或感染所致),造成嚴重的組織缺損會給二期修復帶來很大困難。

腱旁周圍軟組織血液供應(yīng)與肌腱功能恢復有著密切的關(guān)系。跟腱血液主要由脛后動脈供應(yīng),來源包括肌肉肌腱連接部、周圍結(jié)締組織、跟骨-肌腱結(jié)合部。跟腱血供較差,特別是跟腱中段,這可能與跟腱易發(fā)生退行性變和自發(fā)斷裂有關(guān)。跟腱斷裂的部位有肌肉與肌腱交界部、肌腱中部及肌腱與跟骨附著處,其中以跟腱中部斷裂者多見。另外,跟內(nèi)側(cè)皮膚、軟組織主要血供由脛動脈向內(nèi)側(cè)發(fā)出的皮支營養(yǎng)。各皮支淺出深筋膜處的體表投影為脛骨內(nèi)側(cè)緣與跟腱中點的連線,其皮支在行程中有 1～2支靜脈伴行,而腱圍是供應(yīng)跟腱血運的主要部分和跟腱修復的組織來源。

孫淑紅等[20]作了跟腱周圍軟組織血供與跟腱斷裂修補術(shù)入路選擇的解剖學研究,發(fā)現(xiàn)跟腱內(nèi)外側(cè)的腱旁組織和皮膚均有主要血管的多個穿動脈分支供應(yīng),而跟腱中央?yún)^(qū)皮下組織血液供應(yīng)要比內(nèi)外側(cè)少很多,主要由兩側(cè)面的供血小分支直接供應(yīng),因此選擇跟腱正中切口有較高的切口并發(fā)癥。臨床上跟腱外側(cè)作為入口易導致腓腸肌、腓腸神經(jīng)損傷。跟腱內(nèi)側(cè)切口并發(fā)癥相對少,且易于將跖肌腱作為材料修補并加強跟腱,因此正中線旁內(nèi)側(cè)切口是最理想的手術(shù)入路。

術(shù)后康復鍛煉對于跟腱的順利愈合也十分重要。成功的跟腱修復不僅取決于確切充分的縫合、精確的張力調(diào)整,也取決于正確的術(shù)后處理和康復訓練。肌腱的愈合需要改造塑形,早期循序漸進的應(yīng)力刺激有助于恢復跟腱的力學強度,過長時間的制動勢必導致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和跟腱黏連。過去認為術(shù)后應(yīng)采用屈膝 30°、踝關(guān)節(jié)跖屈 30°長腿石膏前托固定患肢 6周以上,后來又提出改用單純踝關(guān)節(jié)跖屈30°短腿石膏前托固定患肢6周。這兩種石膏制動時間均過長,這就增加了患者的臥床休息時間,耽誤了最佳功能鍛煉的時機,容易造成肌肉萎縮、肌力減退并導致患者踝關(guān)節(jié)僵硬、背伸受限、甚至馬蹄內(nèi)翻足畸形,對行走功能造成一定影響。Twaddle等[21]隨訪患者后指出,早期科學的康復鍛煉能取得更好的療效,并且能顯著減少跟腱再斷裂的發(fā)生概率。當然,早期進行康復鍛煉是建立在跟腱有良好的縫合、張力適當、局部軟組織愈合良好的基礎(chǔ)上的,是在適當保護下進行的,操之過急、強力、無保護的功能鍛煉或鍛煉時發(fā)生意外摔傷均有肌腱再斷裂的危險[22],強調(diào)所有的治療均應(yīng)在醫(yī)生的指導下循序進行。

總之,ACHILLON微創(chuàng)跟腱修復術(shù)操作簡便,治療效果好,術(shù)后并發(fā)癥少,是一種治療急性閉合性跟腱斷裂的較好方法。

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