郭柳生

(廣西貴港市石卡中心衛(wèi)生院,廣西 貴港 537100)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折,占所有骨折的15%～20%。部分合并有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通常可以通過手法復(fù)位夾板或石膏外固定治療取得良好療效。對于有短縮等不穩(wěn)定骨折,特別是涉及關(guān)節(jié)面的骨折,骨折復(fù)位后發(fā)生再移位的比例高,影響關(guān)節(jié)功能,導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能受限。筆者自2006年 4月至 2010年 8月應(yīng)用鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折 25例 ,手術(shù)效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組手術(shù)患者共25例 ,男 17例,女性8例;年齡21～70歲,平均 45.5歲。右側(cè) 18例,左側(cè)7例。按AO/ASIF分型,A3型 8例 ,B型 12例,C型 5例。受傷至手術(shù)時(shí)間 4～66h,平均 20h。受傷原因:摔傷 18例 ,墜落傷4例,車禍 3例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉后,患者仰臥,患肢外展放于側(cè)臺,上臂中上段置氣囊止血帶止血。采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路,自腕中橫紋向近側(cè)延伸,切口一般4～8 cm長,從橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)和橈動脈之間進(jìn)入,潛行切開腕橫韌帶,注意保護(hù)正中神經(jīng),顯露并切斷旋前方肌,拉開旋前方肌暴露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面,直視下對橈骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位,使關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)橈骨長度、掌傾角及橈偏角。選用“T”形鎖定鋼板先進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)彎放于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面 ,置螺釘固定 ,遠(yuǎn)端上 2～3枚鎖定釘,近端上 3～4枚螺釘?？p合時(shí)常規(guī)將旋前方肌縫合覆蓋鋼板并修復(fù)腕橫韌帶,切口內(nèi)留置引流管,關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均不用外固定。術(shù)后第1天即開始主動活動指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié),術(shù)后第 2天先由健側(cè)手輔助活動腕關(guān)節(jié),逐漸過渡到主動活動。向患者說明早期鍛煉的重要性,以取得患者的配合 ,對于不合作的患者要加強(qiáng)教育 ,鍛煉時(shí)以有輕度疼痛為原則,3個(gè)月內(nèi)患肢不持重,但允許做日?；顒?。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后隨訪 3～12個(gè)月 ,拍 X線片了解骨折愈合情況 ,橈骨掌傾角 8°～15°,尺偏角 15°～20°,橈骨術(shù)前短縮、腕關(guān)節(jié)脫位及半脫位均得到糾正。內(nèi)固定良好無松動,無骨折再移位,無感染、肌腱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,所有患者骨折愈合良好。根據(jù)改良 Mcbride評分[1],本組優(yōu) 15例,良 8例 ,可 1例,差 1例 ,優(yōu)良率 92%,典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折作為一種常見的骨折,多數(shù)可手法復(fù)位。由于其骨折位置表淺,便于手法復(fù)位,因此對于大部分單純橈骨遠(yuǎn)端骨折,采用石膏或夾板外固定能取得良好效果。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不滿意或復(fù)位后再移位的病例大部分為不穩(wěn)定骨折,涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折也屬于不穩(wěn)定骨折。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折特點(diǎn)是:a)橈骨遠(yuǎn)端背(掌)側(cè)皮質(zhì)粉碎,關(guān)節(jié)面移位大于 2mm;b)掌傾角向背側(cè)傾斜超過 20°～25°;c)橈骨短縮大于 5 mm;d)復(fù)位后不穩(wěn)定,易發(fā)生再移位[2]。這種不穩(wěn)定骨折處理不當(dāng)常致畸形愈合,從而導(dǎo)致手腕活動障礙。有研究分析,腕關(guān)節(jié)主要由橈骨傳導(dǎo),占整個(gè)腕關(guān)節(jié)的82%,如果橈骨縮短或橈骨掌傾角、尺偏角變小,腕關(guān)節(jié)的軸向負(fù)荷傳導(dǎo)將發(fā)生變化,因此,恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨的解剖結(jié)構(gòu)對于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能具有重要意義。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前X線片

圖2 鎖定鋼板術(shù)后復(fù)查X線片

圖3 術(shù)后11個(gè)月復(fù)查X線片

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 對于不穩(wěn)定性骨折,常導(dǎo)致嚴(yán)重移位、粉碎性以及復(fù)位丟失,如 A3、B、C型骨折,用傳統(tǒng)牽引和手法復(fù)位技術(shù)難以奏效(或復(fù)位可以接受,但外固定又難以維持),往往出現(xiàn)畸形愈合。近年來有作者提出橈骨遠(yuǎn)端短縮移位大于 5mm,掌傾角改變?nèi)绫硞?cè)成角大于 15°和關(guān)節(jié)面不平整大于 2 mm,將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)[3]。

3.2 關(guān)于手術(shù)入路的選擇 鋼板應(yīng)該放在橈骨掌側(cè)還是背側(cè)尚無統(tǒng)一意見,選擇掌側(cè)入路已經(jīng)成為近年來各學(xué)者的共識。相對于背側(cè),掌側(cè)有更多的空間,而且有旋前肌保護(hù),掌側(cè)皮質(zhì)厚對復(fù)位后起到重要支撐作用,背側(cè)較薄,只能提供較小的內(nèi)在支撐。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷,骨床較平坦有利于鋼板安放,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)軟組織較厚,旋前方肌能夠覆蓋其上,術(shù)后反應(yīng)小[4]。

3.3 掌側(cè)“T”形鎖定鋼板固定的優(yōu)點(diǎn) AO鎖定接骨板一般都有一個(gè)固定的角度,從而具有角穩(wěn)定性,不需要作預(yù)彎,角度不合適的應(yīng)適當(dāng)預(yù)彎。鎖定鋼板增強(qiáng)了對關(guān)節(jié)骨塊的支撐,減少了骨移植的需要,通過釘板之間的螺紋鎖定,可有效防止骨折復(fù)位丟失或移位,減少軟組織剝離,有效保護(hù)骨折端血運(yùn) ,避免鋼板下骨壞死。該板遠(yuǎn)端的3個(gè)螺釘通過釘和板的鎖定,起到釘板一體化的作用,可以很好地維持橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角和尺偏角 ,并能早期功能鍛煉[5],減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) 橈骨遠(yuǎn)端骨折要注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、足夠的橈骨長度、合適的掌傾角和穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié),要盡量保留骨折塊的血運(yùn),保護(hù)和修復(fù)橈腕關(guān)節(jié)囊,以免引起腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過 2mm以上時(shí),91%的患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)改變。橈骨長度縮短會影響三角纖維軟骨產(chǎn)生疼痛,并且會造成握力和前臂旋轉(zhuǎn)功能下降,橈骨短縮,用小剝離子撬撥復(fù)位后干骺端都有骨缺損,均采用自體髂骨松質(zhì)骨或同種異體骨植骨。術(shù)中應(yīng)注意骨折的固定強(qiáng)度,堅(jiān)強(qiáng)固定可為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件。

綜上所述,鎖定鋼板是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的理想選擇。

[1] 蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46.

[2] 榮國威,王承武.骨折 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:373-402.

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