楊英果,朱冬承,戈兵,王亮,汪滋民

(1.江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨Ⅲ科,江蘇 泗洪 223900;2.上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,上海 200433)

脛骨平臺(tái)骨折是一種脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位,常合并半月板、交叉韌帶等損傷,將影響膝關(guān)節(jié)的對(duì)合、穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)。傳統(tǒng)治療方法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,存在手術(shù)創(chuàng)傷大且難以發(fā)現(xiàn)和處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷等缺點(diǎn),易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬及感染等不良后遺癥。我們自2006年3月至2009年3月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折 27例,取得很好的療效 ,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 27例,男 18例,女 9例;年齡28～58歲,平均 39.5歲。交通傷 20例,跌傷 5例,重物砸傷 2例。按 Schatzker分型[1],Ⅰ 型 9 例 ,Ⅱ型 10 例 ,Ⅲ 型 6 例 ,Ⅳ型2例。合并半月板損傷11例,前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折4例,交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂2例。所有患者于傷后3d～2周手術(shù)。

1.2 Schatzker骨折分型(Ⅰ～Ⅵ型) Ⅰ型:單純縱向劈裂骨折;Ⅱ型:縱向劈裂并壓縮;Ⅲ型:關(guān)節(jié)面局部壓縮骨折;Ⅳ型:內(nèi)側(cè)髁骨折(骨折 /膝關(guān)節(jié)半脫位);Ⅴ型:雙髁骨折;Ⅵ型:脛骨平臺(tái)和上干部骨折(單獨(dú)骺部和干部 )。

1.3 治療方法 麻醉成功后,對(duì)膝關(guān)節(jié)檢查評(píng)估韌帶損傷情況。常規(guī)進(jìn)鏡,低壓灌注下探查,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊、破碎的半月板及游離的軟骨碎片 ,探查半月板、交叉韌帶,觀測(cè)脛骨平臺(tái)骨折的部位、形態(tài)、軟骨缺損及塌陷深度、髁間棘損傷情況,通過(guò)牽引、推壓、撬撥等方法復(fù)位,根據(jù)骨折類型選擇小切口,注意避免損傷切口周圍結(jié)構(gòu)。對(duì)于塌陷復(fù)位困難的可采用骨折窗技術(shù)輔助復(fù)位,如關(guān)節(jié)面復(fù)位后平臺(tái)下有明顯的骨質(zhì)缺損,選擇自體髂骨或人工骨植骨,避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)平臺(tái)塌陷。復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定,術(shù)中結(jié)合 C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整后根據(jù)骨折類型選擇適合的拉力螺釘或經(jīng)皮植入鋼板固定。合并半月板損傷者,行半月板部分、次全或全切除術(shù)。合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)損傷者,在關(guān)節(jié)鏡探視下,以定位器導(dǎo)引 ,打入導(dǎo)針后,選擇以鋼絲、松質(zhì)骨螺釘固定。合并交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂,由于韌帶重建的骨隧道周圍存在骨折,不具備Ⅰ期韌帶重建,先復(fù)位固定骨折,留待Ⅱ期重建。再次關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況,C型臂X線機(jī)透視內(nèi)置物的位置及骨折復(fù)位情況,并于膝關(guān)節(jié)屈伸位置下觀察固定后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予患肢加壓包扎,抬高患肢,術(shù)后 1d行患肢肌肉功能鍛煉,術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉,加用CPM機(jī)輔助鍛煉,術(shù)后 2周扶拐不負(fù)重行走,術(shù)后4周部分負(fù)重行走,根據(jù)復(fù)查X線片情況 ,8～12周后完全負(fù)重行走。Ⅱ期重建的患者,予支架固定 8周并早期活動(dòng),6周內(nèi)避免關(guān)節(jié)負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組患者全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間16～42個(gè)月,平均25.5個(gè)月,骨折均復(fù)位滿意,平均3.5個(gè)月愈合。無(wú)骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞,2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2例Ⅱ期重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[2],優(yōu) 21例,良 3例,可 2例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 88.8%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

圖1 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前CT片

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡觀察脛骨平臺(tái)塌陷情況

圖4 術(shù)中撬撥復(fù)位及固定情況

圖5 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后X線片

3.1 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)缺點(diǎn) 隨著微創(chuàng)觀念的普及,特別是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益成熟,關(guān)節(jié)鏡下良好的視野和精確的定位,減少了組織創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥,促使患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在:a)術(shù)中不需要廣泛切開(kāi)膝關(guān)節(jié),對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境和伸膝裝置影響小,對(duì)骨折血供影響小,有利于骨折愈合和膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù);術(shù)后無(wú)較大瘢痕,相對(duì)美觀,疼痛輕,最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷,真正做到手術(shù)微創(chuàng)化。b)直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野:有助于直接觀察骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面整復(fù)及關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷,減少漏診,減少了關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的副損傷;有助于處理關(guān)節(jié)內(nèi)的原有病變,如骨關(guān)節(jié)炎、半月板退變等;有助于清除嵌入骨折間的小骨片和破碎的半月板,有利于復(fù)位,避免殘留物刺激關(guān)節(jié)滑膜等組織;有助于直接觀察固定的螺釘及克氏針有無(wú)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及螺釘擰入的松緊程度。c)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)密閉狀態(tài)中,軟骨組織和外界接觸少,可有效降低軟骨變性,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)大量無(wú)菌生理鹽水沖洗,帶走血凝塊、游離體及炎癥物質(zhì),減少炎癥反應(yīng),減少感染發(fā)生[3]。 d)鏡下采用交叉韌帶定位器引導(dǎo)克氏針對(duì)塌陷部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位,避免了盲目開(kāi)窗及反復(fù)穿針定位帶來(lái)的不必要損傷。本項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)表現(xiàn)在:a)需要的器械及設(shè)備較多,手術(shù)難度加大,術(shù)者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)。初期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),不利于這項(xiàng)技術(shù)的推廣。b)關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)先探查骨折的移位情況及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷,再微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位,再探查,操作復(fù)雜。c)術(shù)中要用C型臂觀察平臺(tái)及兩側(cè)間隙,關(guān)節(jié)鏡和 C型臂能在平面和立體上優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),關(guān)節(jié)鏡不能完全取代 C型臂[4]。d)在探查時(shí),需加強(qiáng)患肢保護(hù),否則可能使無(wú)移位的骨折產(chǎn)生分離。

3.2 適應(yīng)證和禁忌證 關(guān)節(jié)鏡下有限切開(kāi)直接或間接復(fù)位內(nèi)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折治療的新方向,正確的術(shù)前評(píng)估和熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。結(jié)合本組資料和有關(guān)文獻(xiàn)[5],筆者認(rèn)為 Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型是主要的適應(yīng)證。其中Ⅲ型骨折采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位是權(quán)威的處理方法。對(duì)于骨折移位或塌陷大于 5 mm,伴有關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷的是極好適應(yīng)證。很多學(xué)者[6]認(rèn)為Ⅴ型或Ⅵ型骨折不適合關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),主要原因是此類骨折復(fù)位內(nèi)固定操作常需廣泛切開(kāi),對(duì)骨折部位觀察已經(jīng)很直接,再用關(guān)節(jié)鏡就體現(xiàn)不出優(yōu)勢(shì),且易出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征。即使術(shù)中觀察液體從內(nèi)植物的輔助切口或骨折窗的開(kāi)口處通暢流出,也要慎重考慮。對(duì)于側(cè)副韌帶裂口大、開(kāi)放性、合并神經(jīng)血管損傷以及關(guān)節(jié)內(nèi)有感染病灶的脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定的禁忌證。

3.3 需注意的幾個(gè)問(wèn)題 a)脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面要達(dá)到解剖復(fù)位,內(nèi)固定牢靠和塌陷骨折復(fù)位后植骨是治療的關(guān)鍵,Ⅱ型～Ⅳ型骨折植骨要充分,先植入松質(zhì)骨顆?；蛉斯す呛笥米泽w髂骨塊支撐,鏡下監(jiān)測(cè)以稍高出正常關(guān)節(jié)面為宜。因?yàn)楹笃诳赡軙?huì)有少許塌陷發(fā)生在骨折處和骨移植處。b)骨折的早期手術(shù),關(guān)節(jié)鏡灌注液和血液易從關(guān)節(jié)腔滲入骨筋膜間隙中引起骨筋膜室綜合征,術(shù)中對(duì)于需植骨的地方可開(kāi)骨窗引流 ,術(shù)后監(jiān)測(cè),如出現(xiàn)術(shù)后小腿腫脹、瘀斑 ,可抬高患肢給予脫水、消腫等藥物治療,2～3d后可緩解。c)伴有前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)損傷者,在關(guān)節(jié)鏡探視下,以定位器導(dǎo)引,打入導(dǎo)針后,選擇以鋼絲、松質(zhì)骨螺釘固定[7]。對(duì)于合并交叉韌帶的完全損傷者,一期重建需脛骨鉆孔、定位,會(huì)影響骨折的復(fù)位固定,且時(shí)間延長(zhǎng),有增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)。我們主張 3個(gè)月內(nèi)二期行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù),二期手術(shù)可獲得良好的關(guān)節(jié)功能[8]。本組2例合并交叉韌帶脛骨附著部實(shí)質(zhì)部斷裂者。一期關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位固定,手術(shù)治療矯正關(guān)節(jié)力線,二期重建效果很好。d)對(duì)于Ⅱ型骨折波及外側(cè)脛骨平臺(tái)后側(cè)時(shí),由于腓骨頭的阻擋,骨折復(fù)位和清除夾在骨折端后側(cè)的骨塊比較困難,可將原骨折的間隙加大,取出骨塊后復(fù)位。e)關(guān)節(jié)鏡和 C型臂結(jié)合應(yīng)用,通過(guò)平面和三維聯(lián)合監(jiān)視關(guān)節(jié)面整復(fù)和骨折復(fù)位情況。f)對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)積血引起視野不清,可以采用在第1袋灌洗液加入腎上腺素,對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗,并采用刨削器對(duì)一些血凝塊進(jìn)行刨削和吸引,可達(dá)到一個(gè)清晰的視野。g)國(guó)人盤狀半月板的出現(xiàn)率極高,常常妨礙了對(duì)脛骨平臺(tái)的觀察,要更好的顯露脛骨平臺(tái),須先行盤狀半月板的次全切除[9]。

3.4 功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉,根據(jù)患者的特點(diǎn)及傷肢功能狀態(tài)有計(jì)劃、有步驟的循序漸進(jìn),在 CPM間歇期 ,指導(dǎo)進(jìn)行積極的股四頭肌主動(dòng)活動(dòng),以提高肌力、防止肌肉萎縮,力求出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到 90°。但需要強(qiáng)調(diào)的是在行早期膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制下肢的負(fù)重,至少要有 X線片證明有連續(xù)性骨痂形成后方可逐漸負(fù)重,防止內(nèi)固定失敗。

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