陸志剴,王杰,申玉峰

(中國人民解放軍第 113醫(yī)院骨科 ,浙江 寧波 315040)

由于肘關(guān)節(jié)周圍被許多神經(jīng)血管包繞,因此肘關(guān)節(jié)曾被認(rèn)為是施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最為危險的關(guān)節(jié)之一。然而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生的不懈努力,自 Burman[1]于1931年首次報告肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)以來,肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸進展為診斷和治療肘關(guān)節(jié)病變的可靠工具。我院自2007年1月至2009年2月間,共對15例肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的患者施行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù),隨訪12例,療效較為滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中男 8例 ,女 4例;年齡 16～65歲,平均 26.5歲。病程 20d～10年,平均3年 2個月。臨床表現(xiàn):12例患者均有肘關(guān)節(jié)腫痛及屈伸活動受限,其中4例患者有靜息痛,8例患者有活動后疼痛,休息后能緩解。 9例患者有關(guān)節(jié)交鎖、卡住感。5例有外傷史,7例無明顯外傷史。所有患者術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和肘關(guān)節(jié)CT、MRI檢查。X線片發(fā)現(xiàn)明顯游離體者 9例,診斷不明確進一步通過 CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)游離體者3例。合并關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨贅增生者 5例。

1.2 手術(shù)方法 12例中3例行局部麻醉,9例行臂叢麻醉。術(shù)中體位:9例為俯臥位,2例為側(cè)臥位,1例為仰臥位。本組患者 2例行輔助小切口尺神經(jīng)前置手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡為直徑 2.9 mm的 30°關(guān)節(jié)鏡。常規(guī)消毒鋪巾,保持肘關(guān)節(jié)屈曲 90°,消毒標(biāo)記筆標(biāo)記肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志。常規(guī)從后直入路注入生理鹽水20～40 mL,使關(guān)節(jié)腔徹底充盈。選擇內(nèi)上入路觀察肱橈關(guān)節(jié)前側(cè)、環(huán)狀韌帶及外側(cè)關(guān)節(jié)囊,從外上入路觀察尺骨冠狀突、肱骨滑車及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。清理前間隙增生滑膜、損傷軟骨,取出軟骨瘤,清除撞擊性骨贅。保留前內(nèi)上入水,選擇后直入路觀察后側(cè)肘關(guān)節(jié)間隙,可見肱橈關(guān)節(jié)后側(cè)、環(huán)狀韌帶后側(cè)、滑車、半月切跡及鷹嘴窩。采用后正中入路或后外側(cè)入路進行操作,清理后間隙增生滑膜,取出軟骨瘤 ,清除撞擊性骨贅。

1.3 術(shù)后康復(fù)和結(jié)果 術(shù)后滑膜及骨贅清理較多的患者放置引流管,術(shù)后引流1 d,其他患者加壓包扎 2d。術(shù)后3 d開始關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,1～2周后恢復(fù)日常生活。

2 結(jié) 果

隨訪 12例,隨訪時間 1～3年。術(shù)前及術(shù)后參照 Mayo[2]肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng),從術(shù)前平均57.5分提高到術(shù)后平均89.6分。

2 討 論

肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開始于 1931年,但真正的發(fā)展開始于 20世紀(jì) 80年代中后期,1985年 Andrews等[3]報告肘關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用,并規(guī)范患者的體位和手術(shù)入路,從此肘關(guān)節(jié)鏡得到較快的發(fā)展,肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證亦不斷擴大。目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證包括游離體、骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜軟骨瘤、滑膜炎、肱骨小頭剝脫性骨軟骨炎、橈骨頭軟骨和骨軟骨損傷、肘關(guān)節(jié)纖維化、尺骨鷹嘴和肱骨骨贅、橈骨頭切除、網(wǎng)球肘、尺骨鷹嘴滑囊炎以及不明原因的肘關(guān)節(jié)疼痛等。但肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)并發(fā)癥較高,2001年 Kelly等[4]報告 473例肘關(guān)節(jié)鏡檢查中,并發(fā)癥的發(fā)生率為11%。選擇合適的病例,并盡量避免手術(shù)并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。從我院治療的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來看,對那些存在游離體并引起機械癥狀者,如伴有交鎖、彈響、摩擦、卡住等癥狀的患者,手術(shù)效果最理想。而對肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病發(fā)病時間較長、年齡較大的患者,因往往已合并關(guān)節(jié)軟骨磨損、嚴(yán)重骨贅增生,雖然取出游離體清除骨贅后,對患者的交鎖、疼痛等癥狀有明顯緩解,但關(guān)節(jié)活動度卻無明顯恢復(fù),癥狀也容易復(fù)發(fā)。另外對有嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)周圍骨或軟組織解剖嚴(yán)重變形的病人則是肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)禁忌證,主要原因是手術(shù)中極易損傷神經(jīng)而造成嚴(yán)重后果。本組病例無明顯并發(fā)癥,但病例數(shù)相對較少,我們認(rèn)為在肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)中,肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病是相對手術(shù)步驟簡單,手術(shù)過程安全的一類疾病。

我院自從 2006年1月開展肘關(guān)節(jié)鏡以來,發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)鏡治療肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤具有以下優(yōu)點:a)手術(shù)效果好,患者恢復(fù)快 ,一般患者 1周左右可以恢復(fù)日常生活。 b)可以避免發(fā)生關(guān)節(jié)黏連的危險。c)探查徹底,診斷較為確切。d)手術(shù)切口小而美觀。但我們認(rèn)為實施肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時必須注意:a)術(shù)前應(yīng)盡量明確診斷,X線片發(fā)現(xiàn)游離體,應(yīng)進一步行肘關(guān)節(jié) CT、MRI檢查明確游離體數(shù)目,以免術(shù)中遺漏。 b)術(shù)前必須明確肘關(guān)節(jié)周圍解剖,確定周圍神經(jīng)血管的走向,標(biāo)記骨性標(biāo)志,術(shù)前先用生理鹽水充盈關(guān)節(jié)后,再行關(guān)節(jié)入路穿刺,以免損傷血管神經(jīng)。c)手術(shù)應(yīng)選擇合適的體位,仰臥位雖然便于術(shù)中麻醉管理,患者也易于耐受,但肘關(guān)節(jié)固定困難,反而增加手術(shù)難度。我們多數(shù)患者采用俯臥位,注意必須用軟墊墊好肢體突起處,防止意外損傷。d)行肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時,由于后關(guān)節(jié)囊較為菲薄,注意先操作前方關(guān)節(jié)腔,再操作后方關(guān)節(jié)腔。防止液體滲漏造成間隔綜合征。

[1] Burman MS.Arthroscopy or the direct visualization of joints[J].J Bone Joint Surg,1931(12):669-695.

[2] Morry BF,An KN.Functional evaluation of the elbow [M].∥ Morry BF.The elbow and its disorders.3rd ed.Philadephia:WB Saunders,2000:74-83.

[3] Andrews JR,Carson W G.Arthroscopy of the elbow[J].Arthroscopy,1985,1(2):97-107.

[4] Kelly EW,Morrey BF,O′Driscoll SW.Complications of elbow arth roscopy[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(1):25-34.