嚴(yán) 彬，王曉寧

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

流程管理(process management，PM)是20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的新的管理思想與管理方法。是一種以規(guī)范化的構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高業(yè)務(wù)績(jī)效和客戶滿意度為目的的系統(tǒng)化的方法［1-2］。隨著臨床骨科的迅速發(fā)展，各種新手術(shù)及新的術(shù)式不斷涌現(xiàn)，醫(yī)師對(duì)專(zhuān)科手術(shù)器械的需求也隨之增加。手術(shù)室是手術(shù)器械供應(yīng)、使用和監(jiān)控管理系統(tǒng)中的重要環(huán)節(jié)。2008年起我院手術(shù)室對(duì)骨科植入物及器械實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008年7月—2009年7月開(kāi)展骨科手術(shù)2102例。其中，關(guān)節(jié)置換手術(shù)418例;脊柱內(nèi)固定手術(shù)341例;創(chuàng)傷接骨板、髓內(nèi)釘手術(shù)833例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)240例;其他骨科手術(shù)270例。2007年7月—2008年7月開(kāi)展骨科手術(shù)1917例。其中，關(guān)節(jié)置換手術(shù)375例;脊柱內(nèi)固定手術(shù)280例;創(chuàng)傷接骨板、髓內(nèi)釘手術(shù)702例;關(guān)節(jié)鏡手術(shù)214例其他骨科手術(shù)346例。

1.2 流程管理 對(duì)外來(lái)植入物及器械分為2類(lèi)進(jìn)行流程管理，分別為庫(kù)存式與臨時(shí)外送式。①庫(kù)存式植入物假體在手術(shù)室備貨存儲(chǔ)，器械在我院手術(shù)室消毒供應(yīng)中心定點(diǎn)存放，該類(lèi)器械完全納入消毒供應(yīng)中心標(biāo)準(zhǔn)化流程管理。②臨時(shí)外送植入物及器械是根據(jù)次日手術(shù)程序單，公司業(yè)務(wù)員提前將手術(shù)植入物及器械送至醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行核對(duì)，由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行清洗→整理→包裝→滅菌→使用。手術(shù)結(jié)束后再次清洗→核對(duì)→收回。

1.2.1 建立專(zhuān)科團(tuán)隊(duì) 建立一支骨科手術(shù)專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，具有5年以上骨科手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)參與此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理。團(tuán)隊(duì)成員15名，分別組成關(guān)節(jié)、骨病和損傷、脊柱2大專(zhuān)業(yè)組。對(duì)每一名成員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核。

1.2.2 制定流程 ①庫(kù)存式。目前，有12家器械公司在我院消毒供應(yīng)中心定柜存放備用，1336件器械完全納入消毒供應(yīng)中心標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，由專(zhuān)科護(hù)士從器械的清洗→包裝→滅菌→儲(chǔ)存→發(fā)放 。使用及日常維護(hù)保養(yǎng)均按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求嚴(yán)格管理。其中將350件盒裝植入物定柜放置;436件裸包裝植入物，術(shù)前手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行預(yù)包裝、高溫滅菌和生物監(jiān)測(cè)。②臨時(shí)外送式。25家器械公司3035件植入器械，平均每天近10家器械公司臨時(shí)外送器械，根據(jù)手術(shù)程序單的手術(shù)安排，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)提前1 d通知器械公司，將手術(shù)器械送至消毒供應(yīng)中心的去污區(qū)。公司業(yè)務(wù)員與專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行核對(duì)簽收后，送清洗消毒器進(jìn)行清洗消毒，由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行整理、包裝、滅菌、使用。手術(shù)結(jié)束后植入物及器械由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行清點(diǎn)送清洗消毒器進(jìn)行清洗消毒、與公司業(yè)務(wù)員再次核對(duì)，無(wú)誤后由公司業(yè)務(wù)員收回。

1.2.3 監(jiān)測(cè)跟蹤 所有器械及植入物均采用計(jì)算機(jī)條形碼跟蹤管理，清洗消毒滅菌都有完整的監(jiān)測(cè)記錄。凡有裸包裝的植入物，每次滅菌必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格方可使用，并對(duì)相應(yīng)的信息進(jìn)行記錄、存檔。確保植入器械的質(zhì)量和患者的安全。

1.2.4 流程實(shí)施 ①設(shè)立了手術(shù)室消毒供應(yīng)中心的專(zhuān)科護(hù)士。②將庫(kù)存式植入物及器械存放于消毒供應(yīng)中心，對(duì)每套庫(kù)存式植入物及器械進(jìn)行計(jì)算機(jī)條形碼跟蹤信息管理，對(duì)患者的信息、產(chǎn)品的信息等整個(gè)供應(yīng)鏈起到良好的跟蹤作用，達(dá)到有效的管理、維護(hù)、清潔、保養(yǎng)［3］。根據(jù)手術(shù)程序單安排配套器械、進(jìn)行滅菌處理，每周對(duì)庫(kù)存植入器械建立維護(hù)管理，進(jìn)行清潔、上油、保養(yǎng)，確保器械的質(zhì)量。對(duì)內(nèi)植入物的預(yù)先管理、備貨儲(chǔ)存，有利于術(shù)中直接取用相應(yīng)型號(hào)的內(nèi)植物，從而提高手術(shù)效率并防止差錯(cuò)的發(fā)生。③臨時(shí)外送式植入物及器械，利用表格，強(qiáng)化信息管理。制定了內(nèi)植入物清點(diǎn)簽收單。專(zhuān)科護(hù)士與公司業(yè)務(wù)員共同清點(diǎn)器械、假體的數(shù)量，確保器械和假體的準(zhǔn)確性及完好性。④在植入器械運(yùn)作的全過(guò)程管理上，確定臨床醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士責(zé)任和分工。我院所使用的植入產(chǎn)品必須經(jīng)過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)、院設(shè)備科審核批準(zhǔn)錄用。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)次日手術(shù)程序單和手術(shù)的需要通知相應(yīng)的公司產(chǎn)品。建立嚴(yán)密的核對(duì)統(tǒng)計(jì)制度，確保手術(shù)的安全有序。⑤加強(qiáng)消毒隔離的意識(shí)，保證植入器械、假體的質(zhì)量。臨時(shí)外送式，送入和收回植入器械必須在消毒供應(yīng)中心的非限制區(qū)進(jìn)行，由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行清點(diǎn)、檢查、簽收。對(duì)于植入器械及裸包裝植入物都必須通過(guò)清洗機(jī)清洗。手術(shù)結(jié)束后，植入器械由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)將器械拆零后放入清洗機(jī)標(biāo)準(zhǔn)清洗。如果為污染手術(shù)，使用后將污染手術(shù)器械通過(guò)清洗機(jī)的污染清洗模式進(jìn)行清洗，管腔用高壓水槍沖洗，最后用高壓氣槍吹干。⑥凡是器械盒內(nèi)裝有裸包裝的植入螺釘、接骨板、髓內(nèi)釘?shù)戎踩氘a(chǎn)品，每次滅菌必須進(jìn)行快速生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格方可使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.00統(tǒng)計(jì)軟件，經(jīng) χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2008年7月—2009年7月無(wú)1例差錯(cuò)發(fā)生;2007年7月—2008年7月發(fā)生差錯(cuò)18例。其中，器械部件漏缺6例，器械損壞未及時(shí)更換4例;器械發(fā)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)1例，器械包物件不匹配7例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=19.80，P 值 ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 相比較常規(guī)的外科手術(shù)，骨科手術(shù)較多依賴(lài)于器械的植入和固定，這是在普通手術(shù)器械基礎(chǔ)上增加的局部專(zhuān)項(xiàng)操作器械，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一種產(chǎn)物［4］。目前受中國(guó)國(guó)情的限制，1套器械供給至少大于2家醫(yī)院使用的器械公司占100%。這些現(xiàn)實(shí)決定了采用植入器械存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。器械公司為了降低成本，器械多采用非專(zhuān)業(yè)人員手工清洗，徹底的清潔得不到應(yīng)有的保障，而無(wú)保證的洗滌質(zhì)量是導(dǎo)致滅菌失敗的主要原因之一［5］。因此，把好清洗關(guān)尤其是去除殘血污跡，是保證滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵［6-7］。同時(shí)，由于器械的流轉(zhuǎn)性大，不能對(duì)器械進(jìn)行有效的保養(yǎng)和維護(hù)，因而無(wú)法保證骨科植入物及器械的質(zhì)量，嚴(yán)重影響了患者的醫(yī)療安全。文獻(xiàn)報(bào)道，臨時(shí)外送式1套植入物及器械供多所醫(yī)院反復(fù)使用，存在送錯(cuò)、漏送現(xiàn)象及器械的損壞現(xiàn)象［8］。手術(shù)室器械管理中出現(xiàn)的失誤會(huì)給患者、家庭以及整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)級(jí)聯(lián)反應(yīng)似的不良后果。亦是醫(yī)院感染隱患之一。

3.2 采用標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，有利于控制醫(yī)院感染和骨科植入物及器械的維護(hù)管理。確保植入器械清潔質(zhì)量的專(zhuān)業(yè)化，是手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心護(hù)理管理的核心［9］。植入物及器械由專(zhuān)科護(hù)士定期進(jìn)行清潔保養(yǎng)，器械的損壞率小，器械配備齊全，避免公司漏送、錯(cuò)送，造成的術(shù)中等待。2008年我院實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，庫(kù)存式及臨時(shí)外送式未發(fā)生1例差錯(cuò)，規(guī)避了因差錯(cuò)造成手術(shù)被迫等待的可能性，提高了手術(shù)的質(zhì)量及醫(yī)師的滿意率。

4 小結(jié)

采用標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，將過(guò)程控制貫穿于整個(gè)清洗消毒滅菌流程，保證了手術(shù)器械清洗消毒滅菌質(zhì)量，減少人為因素的干擾。使進(jìn)口植入物及器械的使用更規(guī)范化，對(duì)降低醫(yī)院感染及保證患者的安全具有重要意義。

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