方 瓊，吳蓓雯，沈坤煒

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

?？谱o(hù)士(臨床護(hù)理專家)(clinical nurse specialist，CNS)是 “高級臨床護(hù)士 ”(advanced practice nurse，APN)中的一種專業(yè)分工[1-2]。是指那些在某個臨床護(hù)理領(lǐng)域中具有博深理論知識、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及精湛的臨床技能，并且向患者直接提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的護(hù)士同仁[3]。乳腺癌已經(jīng)成為女性首位惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的健康，乳腺專科護(hù)士作為乳腺癌多學(xué)科治療團(tuán)隊中重要成員，已在歐美國家中快速的發(fā)展，其工作的重要性也已經(jīng)得到患者、同行和其他醫(yī)務(wù)人員的充分肯定。

1 乳腺專科護(hù)士的定義

乳腺?？谱o(hù)士(specialist breast care nurse，SBN;breast cancer nurse，BCN)是腫瘤?？谱o(hù)理領(lǐng)域中的一個分支。基于大量對?？茖?shí)踐的概念性定義，乳腺?？谱o(hù)士被視為是在滿足乳腺癌患者健康需求方面有高水平和專業(yè)能力的護(hù)士，包括對患者進(jìn)行教育和管理癌癥及其治療相關(guān)的反應(yīng)[4-5]。Yates等[6]研究中將乳腺?？谱o(hù)士定義為是擁有豐富乳腺照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)理人員，專為乳腺疾病(主要是乳腺癌)患者、家屬和照護(hù)者提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化照護(hù)，并在乳腺癌診斷、治療、康復(fù)、隨訪和姑息性治療等不同階段提供持續(xù)性專業(yè)服務(wù)。

2 乳腺?？谱o(hù)士產(chǎn)生

2.1 乳腺?？谱o(hù)士產(chǎn)生的背景 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，每年全球新發(fā)乳腺癌病例將達(dá) 115萬，約占所有女性惡性腫瘤的22.7%。在我國，每年乳腺癌新發(fā)病例數(shù)超過17萬，同時在過去近 15年時間里，由于疾病因素、環(huán)境以及生活因素的改變，乳腺癌的發(fā)病率上升了 30%～40%，位于所有女性惡性腫瘤首位。隨著乳腺癌的治療研究的日益深入，其治療模式也已經(jīng)從原先單一的手術(shù)模式，發(fā)展到現(xiàn)在的包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌以及靶向治療在內(nèi)的綜合治療模式，極大的提高了乳腺癌患者的生存率。無論是乳腺癌的早期診斷還是綜合治療，都涉及包括影像學(xué)診治、外科、放化療科、病理科和核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作診治。在20世紀(jì) 90年代初，英國權(quán)威(British Association of Surgical Oncology，BASO)積極倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊在乳腺癌治療中的推廣。乳腺癌治療多學(xué)科團(tuán)隊中核心成員包括:外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和乳腺?？谱o(hù)士等，其他專業(yè)人員還包括康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師以及心理科醫(yī)師等。在歐美等國家建立乳腺中心的基本必需條件就是需要有能協(xié)同運(yùn)作的多學(xué)科專家團(tuán)隊[7]。包括乳腺?？谱o(hù)士在內(nèi)的具有相互合作功能的核心專家團(tuán)隊是為患者提供高質(zhì)量服務(wù)的必不缺少的條件[4]。

2.2 乳腺專科護(hù)士的產(chǎn)生和發(fā)展現(xiàn)狀 ?？谱o(hù)理起源于美國，20世紀(jì)50年代美國已經(jīng)形成了比較完整的?？谱o(hù)士培訓(xùn)和認(rèn)定制度體系。20世紀(jì)70年代乳腺照護(hù)水平得到顯著提高，其中乳腺?？谱o(hù)士的介入對乳腺癌照護(hù)水平的提高起到顯著推動作用。乳腺?？谱o(hù)士的角色功能得到廣泛的肯定和認(rèn)可，這種護(hù)理模式甚至成為其他疾病照護(hù)的典范模式[8]。目前，在歐美等醫(yī)療發(fā)達(dá)國家中的乳腺癌綜合治療中心已經(jīng)以是否擁有乳腺?？谱o(hù)士成為服務(wù)品質(zhì)的象征，英國NICE guidance(2002)規(guī)定，每例乳腺癌患者在治療期間必須得到 1名乳腺?？谱o(hù)士的照護(hù)，患者需要知道專科護(hù)士的名字和聯(lián)系方式，并且在工作時間可以及時得到她們提供的支持和信息。也有反應(yīng)乳腺?？谱o(hù)士的不足，在Campbell等[9]2006的研究中發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞超過一半(52%)的乳腺癌患者沒有接觸到乳腺專科護(hù)士，只有 11%的患者受到專科護(hù)士的照護(hù);同時表示，乳腺?？谱o(hù)士的缺乏和不足是由于乳腺?？谱o(hù)士在乳腺癌患者治療中的價值沒能得到廣泛的了解和認(rèn)可造成。雖然我國衛(wèi)生部在 2005年 7月頒布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中就提到，要優(yōu)先發(fā)展重癥監(jiān)護(hù)、器官移植及腫瘤患者護(hù)理等 5類?？谱o(hù)士，但由于醫(yī)療和護(hù)理教育發(fā)展水平的限制，專科護(hù)士發(fā)展還處在起始階段[10]。而乳腺?？谱o(hù)士作為腫瘤?？谱o(hù)士中的一個分支，無論從臨床實(shí)踐還是理論研究都處于空白階段，鑒于乳腺癌發(fā)病率和生存率的增高，國內(nèi)多學(xué)科治療團(tuán)隊的發(fā)展，乳腺?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和建立對提高患者生活質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平都顯得尤為重要。

3 乳腺專科護(hù)士的重要性

國外針對乳腺?？谱o(hù)士工作價值做了許多前瞻性的研究，通過問卷調(diào)查和深入訪談，從患者、?？谱o(hù)士和其他專業(yè)人員等不同角度證實(shí)了乳腺?？谱o(hù)士對乳腺癌患者的照護(hù)水平和整個治療團(tuán)隊工作效率都起到了積極的作用。

3.1 提高患者對治療的滿意率和生活質(zhì)量 乳腺專科護(hù)士的服務(wù)模式打破了原本階段式的服務(wù)，讓患者從確診乳腺癌后的整個治療、康復(fù)和隨訪階段能得到持續(xù)性的臨床護(hù)理專家給予的一對一照護(hù)。大量文獻(xiàn)顯示，通過這一護(hù)理模式的改變，顯著提高了患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度。Hardie等[11]通過對50例乳腺癌患者提供乳腺專科護(hù)士前后比較，顯示?？谱o(hù)士的工作顯著促進(jìn)了乳腺癌患者對醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)和滿意度。

3.2 給予患者社會心理支持 專業(yè)人士都公認(rèn)乳腺癌不僅是醫(yī)療問題，更會直接影響到患者的心理、情緒和社會功能。乳腺癌患者的心理問題一直是乳腺癌護(hù)理所研究的重要問題，澳大利亞的 5個隨機(jī)試驗(yàn)都顯示了乳腺?？谱o(hù)士對患者心理上的支持起到積極地影響，包括提高了患者對護(hù)理的滿意度和能夠得到持續(xù)性護(hù)理，乳腺?？谱o(hù)士的工作降低了患者的焦慮和其他心理疾病的發(fā)病[12]。

3.3 提高患者治療依從性、促進(jìn)康復(fù) 據(jù)報道，乳腺?？谱o(hù)士通過對患者提供信息、支持和持續(xù)的照護(hù)，對提高乳腺癌患者的預(yù)后貢獻(xiàn)了重要的作用[6，13-17]。Halkett等[11]通過對18例乳腺癌患者的深入訪談研究發(fā)現(xiàn)，這些患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)了在她們整個患病過程中，乳腺?？谱o(hù)士在幫助她們完成治療中起看非常重要的角色。

3.4 協(xié)調(diào)團(tuán)隊內(nèi)其他醫(yī)護(hù)人員工作 Liebert等[12]在對 47名專業(yè)健康人士的訪談中，包括10名外科醫(yī)師、12名腫瘤內(nèi)科和放射科醫(yī)師、13名護(hù)理人員和 12名其他專業(yè)人員，當(dāng)問及他們?nèi)橄賹？谱o(hù)士在治療團(tuán)隊中作用，表示她們提高了團(tuán)隊的工作效能，并且使得團(tuán)隊中每名專業(yè)人士的能力和資源得到有效和充分的使用，研究同時對300例患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者更愿意參與臨床試驗(yàn)和考慮接受乳腺重建手術(shù)。

4 乳腺?？谱o(hù)士的服務(wù)模式

乳腺?？谱o(hù)士主要服務(wù)于乳腺癌患者、家屬或其照護(hù)者，從患者確診開始，?？谱o(hù)士就開始為患者進(jìn)行服務(wù)，通過咨詢和聯(lián)絡(luò)為患者及家屬提供及時、準(zhǔn)確的乳腺疾病相關(guān)的信息和支持，并將其服務(wù)延續(xù)至疾病不同階段，包括診斷期、治療期、康復(fù)期、隨訪期以及姑息治療期[6]。乳腺?？谱o(hù)士主要通過面對面咨詢來評估和提供各種支持，有時也通過電話咨詢的方式，了解隨訪期患者回復(fù)情況，患者也可以在有需求時及時通過電話聯(lián)系?？谱o(hù)士進(jìn)行咨詢，及時獲取所需要的信息和支持。

5 小結(jié)

乳腺?？谱o(hù)士是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和患者需求應(yīng)運(yùn)而生的，在不同國家和不同醫(yī)院的乳腺專科護(hù)士有著不同的工作內(nèi)容和職責(zé)，這與不同國家、醫(yī)院的醫(yī)療工作標(biāo)準(zhǔn)、人員配置和患者需求密切相關(guān)。但在不同文獻(xiàn)中，乳腺專科護(hù)士的重要性都已經(jīng)得到一致肯定。目前，有充足的循證依據(jù)顯示，乳腺?？谱o(hù)士一方面通過提供信息、支持、直接護(hù)理等持續(xù)性護(hù)理對促進(jìn)乳腺癌患者的預(yù)后起到重要的作用，另一方面，乳腺?？谱o(hù)士使乳腺癌多學(xué)科治療團(tuán)隊得以有效的溝通和協(xié)調(diào)，促進(jìn)了團(tuán)隊的工作效率，有利于乳腺癌患者的治療與康復(fù)。

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