朱曉萍，范雪華

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常類型之一，人群中總患病率為 0.5%～1%[1]。近年來隨著對房顫發(fā)病機制的進一步認識，應用導管消融治療房顫成為研究熱點，目前CartoMerge指導的環(huán)肺靜脈電隔離術(CPVI)是治療陣發(fā)性房顫的主流術式[2]。但最近新出現了一種名為重疊參考圖像(overlay ref)的技術，這種技術能更好指導導管消融操作。我科于2008年 7月—2009年 12月對 129例陣發(fā)性房顫患者運用此項技術進行消融治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年 7月—2009年 12月我科收治藥物治療無效擬行導管消融的陣發(fā)性房顫患者 129例，男82例，女47例，平均年齡(67.0±12.0)歲;房顫病程為 6個月 ～18年。臨床表現為胸悶、心悸、驚慌，部分患者心室率快而心功能較差時表現為心絞痛發(fā)作。所有患者均于入院后完成經食管超聲心動圖檢查，以排除左心房血栓。術前對其中 33例合并高血壓患者予以降壓治療，控制血壓在135～150/85～95 mmHg;對12例血糖異?；颊呖刂瓶崭寡窃?＜7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白 ＜6.5%，出凝血時間正常。

1.2 消融方法 采用靜脈麻醉方法，經右頸靜脈或鎖骨下靜脈置入冠狀靜脈竇電極導管，經右股靜脈穿刺房間隔，于左心房置入2根SL-1長鞘，并立即給予肝素 5 000 U。在左心房行三維電解剖的技術[3]:通過 1根SL-1長鞘，往左心房內置入3.5 mm氯化鈉溶液灌注標測/消融導管，對左心房及肺靜脈行逐點標測，同時標記左心耳及二尖瓣環(huán)。使用數字減影成像系統(tǒng)(DSA機)顯示肺靜脈及左心房連接處，發(fā)送至參考顯示屏，通過Automap及Overlay鍵使其疊加于實時透視圖像上，直接顯示標測/消融導管的實時位置于參考圖像上。確定肺靜脈口后，經另1根SL-1長鞘送入1根10極Lasso導管，置于同側肺靜脈內，之后在左心房部位設定圍繞左或右側上、下肺靜脈的環(huán)狀消融線，設定溫度上限43℃，功率上限30～40W，釋放射頻電能，以17mL/min流速的冷生理鹽水沖洗消融導管頭端，每點消融時間為10～20 s，使局部電位振幅減少 70%以上。消融終點為兩側肺靜脈均實現電隔離。

2 結果

所有患者都成功實現了重疊參考圖像技術及CartoMerge標測，肺靜脈隔離率為96%，消融時間平均(92.0±17.0)min，總手術時間平均(139.0±32.0)min，96%患者恢復竇性心率。除1例患者在術后出現心包填塞并發(fā)癥外，其余患者均無手術相關的肺靜脈狹窄、心房-食管瘺及卒中等并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 房顫射頻消融是一項新技術，患者多有緊張、不安、恐懼心理，會影響手術的實施，因此細致的心理護理非常重要[4]。在護理過程中，護士應根據患者的年齡、職業(yè)、文化層次及不同的心理狀態(tài)，采用通俗易懂的語言向患者及其家屬講解手術的目的、方法、愈后、麻醉方式及注意事項，幫助患者樹立對手術治療的信心，解除其對麻醉安全性顧慮，從而減輕或消除患者的懷疑或恐懼心理，并使患者能夠在術中充分配合治療和護理。術前簽署手術知情同意書。

3.1.2 術前準備

3.1.2.1 完善術前檢查 術前1～3 d行64排CT檢查，以對左心房、肺靜脈進行三維重建;術前3～4 d停用華法令，以低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，至術前12 h;測出凝血時間，了解患者凝血情況，在此期間密切觀察患者有無出血癥狀及體征。

3.1.2.2 手術部位皮膚準備 王慶軍等[5]報道，術前剃毛備皮患者其術后切口感染率要高于使用脫毛劑備皮者的10倍左右，而術前沒有去毛的患者其術后切口感染率與使用脫毛劑者相似。因此，本組患者遵醫(yī)囑未施行備皮，只予以溫水清潔皮膚，術后未發(fā)生傷口感染。

3.1.2.3 常規(guī)術前護理 囑患者術前6 h禁食、水;術日晨測量生命體征，更換干凈病員衣褲，留置導尿;常規(guī)于左下肢留置淺靜脈雙腔套管針建立靜脈通路，以利術中麻醉用藥、輸液及搶救之需。

3.2 術中護理

3.2.1 前期配合 患者入導管室后護士指導其平臥于手術臺，妥善放置集尿袋，連接多功能監(jiān)護儀、生理記錄儀、程控刺激儀、標測儀、射頻消融儀，并協(xié)助技師在患者背部粘貼Carto參考電極，固定患者體位。準確配制 1∶1冷生理鹽水肝素灌注液并連接灌注泵，與患者靜脈通路銜接。常規(guī)給予患者鼻導管吸氧(氧流量2～3 L/min)。腎上腺素、阿托品和地塞米松等搶救藥品和除顫儀、臨時起搏器等搶救物品處于備用狀態(tài)。

3.2.2 麻醉護理

3.2.2.1 麻醉方法 遵醫(yī)囑將丙泊酚30mg+芬太尼0.5mg混合以0.9%氯化鈉溶液稀釋至50mL連接靜脈微量推注泵，以20 mL/h的速度靜脈推注，在推注過程中密切觀察患者的生命體征及意識情況。待患者處于睡眠狀態(tài)后將其頭偏向一側，依據男性15 mL/h、女性12mL/h的標準維持，保持靜脈通路的通暢。

3.2.2.2 麻醉監(jiān)護 調整多功能監(jiān)護儀報警參數，從用藥開始即密切觀察患者的心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，每 15分鐘記錄 1次，用藥期間根據患者具體情況進行針對性的處理。如患者血氧飽和度低于95%，加大鼻導管氧氣流量至4～6 L/min，如無改善立即給以插入口咽通氣導管，并給予面罩高濃度(6～8 L/min)吸氧，必要時緊急麻醉氣管插管使用機械通氣輔助呼吸。若患者血壓下降可加快補液速度，減少麻醉藥用量或停用，或者根據醫(yī)囑使用升壓藥物;出現心率減慢(＜50次/min)予安置臨時起搏器。術中尤應注意觀察麻醉藥使用效果，如患者出現躁動或痛苦面容時，往往提示用量不當，應在醫(yī)師指導下對麻醉藥推注速度及時予以調整，以確保藥效。麻醉過程中保持患者頭偏向一側，以防呼吸道分泌物吸入而引起窒息。

3.2.3 術中配合 房間隔穿刺成功后，立即給予肝素5 000 U，手術過程中持續(xù)每隔1 h給予1000 U肝素以防血栓形成，并注意觀察皮膚、黏膜、尿液顏色及穿刺處有無出血情況。確保冷鹽水灌注輸液袋內液體充足，靜脈通路暢通，護士應熟練使用灌注泵，消融時以17mL/min流速持續(xù)心腔內滴注冷鹽水，術中總入量一般控制為 2 000～3 000mL，應定時觀察患者尿量及出汗程度，確保出入量的平衡。密切注意醫(yī)師操作進程，及時主動進行配合。在持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測中，如若患者血壓突然降低應警惕是否為心臟壓塞的發(fā)生，血氧飽和度的突然降低可提示術者考慮是否為栓塞可能[6]。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 術后安置患者于清潔、安靜、空氣流通的監(jiān)護病室，常規(guī)予以心電、血壓監(jiān)護，每小時評估患者的生命體征，以及時發(fā)現低血壓等迷走現象以及各種心律失常、心包填塞等危急癥狀，一旦出現相關征兆，應及時通知醫(yī)師予以處理。

3.3.2 穿刺處護理 由于術中持續(xù)予以肝素抗凝，因此術后合理按壓和包扎傷口極其重要。我們常規(guī)在拔管后按壓10min，以甲殼素消毒紗布加壓彈力繃帶包扎，局部沙袋壓迫4 h。所有患者絕對臥床24 h，取平臥位，保持術側大腿伸直制動。指導患者盡量在床上大、小便，避免因過早活動而引起出血[7]。病情許可可遵醫(yī)囑拔除導尿管，使其盡早自行解尿。護士應嚴密觀察穿刺處有無出血、血腫及搏動情況，確保穿刺部位良好機能。

3.4 預防并發(fā)癥 患者若出現煩躁、神情淡漠、血壓下降、心率減慢等癥狀，警惕急性心臟壓塞的發(fā)生;有氣短、多汗、乏力和不明原因咯血的患者需行肺靜脈CT檢查，排除肺靜脈狹窄的可能;若患者出現一側肢體活動不靈，提示出現血栓性腦卒中。目前，心房-食管瘺僅見于治療房顫的環(huán)肺靜脈射頻消融過程中[8]。其臨床表現為發(fā)熱、反復血管栓塞(尤其是腦栓塞)、敗血癥以及感染性心內膜炎和消化系統(tǒng)癥狀[9-10]。國外研究報道的發(fā)生率僅為0.012%，一旦發(fā)生幾乎都是致命的[11]。本組 1例患者在術后返回病房 30min后血壓從130/85 mmHg下降到100/65 mmHg，伴有惡心、嘔吐現象，按照醫(yī)囑給予多巴胺 20mg靜脈推注、甲氧氯普胺10mg肌內注射，同時在500mL平衡液中加入多巴胺200mg，使用輸液泵控制，以80滴/min的滴速持續(xù)靜滴。3min后患者癥狀未見緩解，此時監(jiān)護儀顯示:血壓80/50mmHg、心率118次/min?；颊咦栽V有出冷汗、四肢厥冷等癥狀，護士迅速通知醫(yī)師，并據囑立即靜脈推注多巴胺 40 mg并調快補液滴速至160滴/min，與此同時調整監(jiān)護儀測量時間為1 min/次，以密切觀察血壓、心率波動情況。考慮心臟壓塞可能，即刻配合醫(yī)師行床邊心臟超聲檢查，提示為心包積液。護理人員迅速準備穿刺物品，協(xié)助醫(yī)師在超聲引導下行心包穿刺，穿刺引流出血性液體180 mL，給予蛇毒血凝酶、奧美拉唑等藥物對癥治療后癥狀得以緩解，血壓維持在120～90/80～60mmHg、竇性心率波動在100～75次/min。此后留置引流管至48 h，無引流液體抽出后予以拔除引流管，患者2周后痊愈出院。

3.5 健康宣教 目前行射頻消融治療房顫仍有較高的復發(fā)率，據報道，在100例房顫患者中，63.0%為陣發(fā)性房顫，28%的患者 1年后復發(fā)[12]。因此，出院前應使患者及其家屬了解房顫發(fā)生時的癥狀，教會其監(jiān)測心率、心律、脈搏及血壓的方法，一旦有不適及時就診。強調規(guī)范用藥的重要性，指導術后服用華法令者在術后第 1、3、6、12個月常規(guī)門診復診INR、心電圖及心臟超聲檢查。

4 小結

目前導管消融治療房顫已經從最初定位為最后治療選擇改為二線治療，如何提高導管消融心房顫動的效率是研究的熱點[13]。應用重疊參考圖像及 CartoMergo技術治療陣發(fā)性心房顫動是目前的新技術，是通過將參考圖像疊加于定時顯示屏上避免了陸標(landmark)的誤差，確保了CartoMergo的精確性。了解重疊參考圖像及CartoMergo這一新技術，是完成完美醫(yī)護配合的基礎，而充分的術前準備、精準的術中配合、細致的術后觀察與護理對保證手術成功具有重要意義。

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