李素花

心房顫動(房顫)是臨床上常見的心律失常之一。絕大多數(shù)房顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，少數(shù)為原因不明的孤立性房顫，且隨著年齡增長其發(fā)病率增高。及時將房顫患者轉(zhuǎn)復為竇性心律可增加心搏量，改善心功能，防止心房內(nèi)血栓形成和血栓栓塞。但目前的抗心律失常藥物均可引起心動過緩，故心動過緩伴長RR間期的房顫患者使用受限。為進一步了解電復律對心動過緩伴長RR間期房顫患者的治療效果，我院對2006年1月至2009年12月收治的15例心動過緩伴長RR間期的房顫患者給予電復律治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例均為心動過緩伴長RR間期的房顫患者，其中男10例，女5例;年齡18～60歲。孤立性房顫5例，高血壓病6例，冠心病3例，心肌病1例。房顫持續(xù)時間44～48 h，患者清醒狀態(tài)下心率50～60次/min，長 RR間期1.5～1.8 s，睡眠狀態(tài)下心率40 ～50 次/min，長 RR 間期1.5 ～3.0 s。復律前首先做二維超聲心動圖檢查，排除左心房及其他心腔內(nèi)血栓，左心房內(nèi)徑(LAD)＜55 mm。X線胸片要求心胸比例小于55%，排除肺瘀血、肺水腫。復律前禁用洋地黃類藥物。

1.2 方法 復律前常規(guī)查血腎功能，心肌酶，若有低鉀、酸中毒應及時糾正，使血鉀＞4.5 mmol/L。檢查除顫器同步性能是否良好(保證在R波下降支上放電而不是在易損期放電)。準備齊全急救藥品、吸引器、氣管插管、心電圖機?；颊呖崭梗趴招”?，吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈通道，仰臥于木板床上，測血壓，觀察心率，選擇以R波為主的心電示波導聯(lián)。電極板上均勻涂上導電糊備用。靜脈緩慢注射地西泮20～30 mg(若注射后仍清醒可追加10 mg)，當患者進入朦朧狀態(tài)時復律。選擇“同步”按鈕，將除顫器充電100 J，電極板分別放置在右側(cè)胸骨緣第二肋間和心尖部，使電極板緊貼胸壁放電。若1次復律不成功可增加電量，直至復律3次或電量達300 J為止。放電后立即觀察示波心律，心臟聽診并作心電記錄，測血壓、呼吸，觀察神志情況，直至完全清醒。

1.3 療效判定 竇性心律至少持續(xù)1 min為電復律成功，成功后24 h維持竇性心律者為早期有效率，復發(fā)者為早期復發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 復律療效 15例患者均轉(zhuǎn)為竇性心律，轉(zhuǎn)復后竇性心律不能維持1例，早期有效率為93.3%，其中1例電復律功率首先使用100 J，未能轉(zhuǎn)復后改為200 J成功轉(zhuǎn)復。

2.2 不良反應 患者轉(zhuǎn)復后均未發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心肌酶輕度升高2例，48 h后降至正常。前胸部及四肢疼痛6例，24 h后疼痛減輕。復律成功后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測無1例竇房結(jié)傳導阻滯、房室傳導阻滯及室性心律失常發(fā)生。且患者清醒狀態(tài)下心率60～90次/min，睡眠狀態(tài)下55～70次/min。

3 討論

我國人群中房顫患病率為0.77%，標準化率為0.61%，據(jù)此估計我國房顫患者在 1 000萬以上［1］。Nademanee等［2］于2004年通過復雜碎裂電位消融術(shù)，證明房顫產(chǎn)生的部位主要集中在房間隔、肺靜脈周圍、左心房頂部、二尖瓣環(huán)左后間隔區(qū)和冠狀竇口等部位。這些部位都易于發(fā)生折返的區(qū)域。Goette等［3－5］報道房顫時心房肌細胞結(jié)構(gòu)改變和間質(zhì)纖維化使心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)以及離子重構(gòu)，從而使心房肌有效不應期縮短，有效不應期不均一，電傳導不均一，局部傳導阻滯或折返。因此在體表心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以形態(tài)、振幅不等的f波，RR間期絕對不等。房顫伴長RR間期(≥1.5 s)是否診斷二度房室傳導阻滯觀點不一，有學者認為，房顫合并長RR間期為二度房室傳導阻滯，并制定出了合并二度房室傳導阻滯的條件:(1)出現(xiàn)3個≥1.5 s的RR間期;(2)連續(xù)10個f波未下傳心室;(3)平均心室率＜40次/min;(4)出現(xiàn)室性逸搏［6］。而另有學者認為這并不是二度房室傳導阻滯，而是受迷走神經(jīng)的影響和隱匿性房室傳導造成的［7］。

本組15例房顫患者雖有心動過緩及長RR間期，但清醒狀態(tài)下長RR間期的發(fā)生頻度、長度明顯少于睡眠時，依據(jù)相關(guān)文獻［8，9］考慮為非病理性房室傳導阻滯。給予同步直流電復律，14例成功轉(zhuǎn)復后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測無1例竇房結(jié)傳導阻滯、房室傳導阻滯及室性心律失常發(fā)生。

體外同步直流電復律操作簡單，所需時間短，成功率高，可控制性強，安全性大，不良反應小。目前，盡管導管射頻消融治療房顫取得了巨大成就，但我國僅有小部分患者能夠應用導管消融治療。傳統(tǒng)的抗心律失常藥物在心動過緩合并長RR間期的房顫患者中使用受限。因此，同步直流電復律對此類患者的治療更為重要。臨床醫(yī)生應嚴密觀察長RR間期發(fā)生的頻度、發(fā)生時間及長度，及時作出正確的判斷和治療，盡早復律，減輕心臟重構(gòu)，使患者獲益。

1 鄭文武，黃昌成，張曉剛.心房顫動分子機制的研究現(xiàn)狀.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23:73-75.

2 Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate.J Am Coll Cardiol，2004，43:2044-2053.

3 Goette A，Staack T，Rocken C，et al.Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol，2000，35:1669-1677.

4 江洪，黃從新，唐其柱.肺靜脈異常電活引起持續(xù)性心房顫動的電生理特點和消融治療.中華心血管病雜志，2004，32:211-213.

5 伍偉鋒，黃從新，劉唐威，等.心房顫動患者心房組織連接蛋白40和連接蛋白43基因轉(zhuǎn)錄表達的研究.中華心血管病雜志，2002，30:221-224.

6 盧喜烈主編.現(xiàn)代動態(tài)心電圖診斷學.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.362.

7 郭繼鴻.迷走神經(jīng)性房顫.臨床心電學雜志，2000，9:51-52.

8 任振芳，方丕華，馬堅，等.永久性心房顫動合并長RR間期的臨床意義.中國醫(yī)刊，2007，5:29-30.

9 龐倫祥，梁永華.動態(tài)心電圖對心房顫動合并長RR間期的臨床分析.臨床心電學雜志，2005，14:259-261.