楊季紅 馬巍

患者，女，72歲。主因右上腹間斷性疼痛10余年，加重3 d入院。緣于入院前10余年，患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈間斷性鈍痛，并向右側(cè)肩背部放射，無發(fā)熱、惡心，無黃疸等癥狀，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“胃病”予以對癥治療(具體藥物及劑量不詳)，治療緩解，此后上述癥狀間斷、反復(fù)發(fā)，每于對癥治療后緩解。緣于入院前3 d，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)右上腹疼痛，為求進(jìn)一步診治而來我院，門診行超聲檢查后以“萎縮性膽囊炎”收入院。入院后體檢無特殊發(fā)現(xiàn)。既往曾因“鼻息肉”“陰道息肉”行手術(shù)治療。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查均提示正常，B超及CT報(bào)告:膽囊炎、膽囊萎縮。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊與周圍組織炎性粘連，膽囊成“磁化膽囊”狀，壁厚，質(zhì)地較硬，外觀灰白色，大小3 cm×2 cm×2 cm，打開膽囊，膽囊底部有一黃色球狀腫物1 cm×1 cm×1 cm大小，尚光滑、界限較清、質(zhì)韌，完整切除膽囊，術(shù)后切開腫物，內(nèi)部成“魚肉樣”。術(shù)后病理診斷報(bào)告:膽囊炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(圖1)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，右上腹疼痛消失，飲食正常。每3個(gè)月復(fù)查肝臟B超，連續(xù)隨訪6個(gè)月未見病灶復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。

圖1 膽囊炎性肌纖維母細(xì)胞瘤病理片(HE×100)

討論膽囊炎性肌纖維母細(xì)胞瘤臨床上十分罕見，常常易被誤診為膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌等疾病。根據(jù)WHO軟組織腫瘤國際組織學(xué)分類定義，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是指由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴大量漿細(xì)胞和(或)淋巴細(xì)胞浸潤的一種間葉性腫瘤。以往曾被稱為炎性假瘤、纖維黃色肉芽腫、漿細(xì)胞肉芽腫、結(jié)節(jié)性筋膜炎。病因尚不清楚。多發(fā)生于肺，也可見于其他部位，多發(fā)生于青少年。1980年Roth首次報(bào)道，認(rèn)為本病是炎癥后增生或局部變態(tài)反應(yīng)后發(fā)生，是非腫瘤性病變。近年來研究發(fā)現(xiàn)，炎性假瘤在少數(shù)患者中可有全身性表現(xiàn)，可有多病灶及局部浸潤性生長，并具有血管浸潤能力及局部復(fù)發(fā)，甚至?xí)霈F(xiàn)惡性變，提示所謂的炎性假瘤可能不是假瘤，而是真正的腫瘤，在大量臨床和病理學(xué)觀察的前提下，通過遺傳學(xué)和分子學(xué)證實(shí)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是單克隆增生［1］，發(fā)現(xiàn)其有2號染色體長臂和9號染色體短臂的異位［2］。目前認(rèn)為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種真性腫瘤［3］。

目前，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)以“膽囊炎性假瘤”報(bào)告有2例［4，5］，由于對本病認(rèn)識較晚，尚未見以膽囊炎性肌纖維母細(xì)胞瘤報(bào)道的病例。本病起病較隱匿，臨床表現(xiàn)多由腫物本身及壓迫周圍臟器引起，另有發(fā)熱、貧血、乏力、體重下降、腹痛等。臨床表現(xiàn)與惡性腫瘤相似，但缺乏特異性，癥狀及體征在病變切除后消失。本病例以右上腹疼痛就診，無發(fā)熱、體重下降、貧血表現(xiàn)，B超及CT均無特異性表現(xiàn)，所以術(shù)前明確診斷較困難。

本病確診依靠病理學(xué)檢查。大體為局限性或多結(jié)節(jié)的實(shí)性腫物，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，切面黃褐色或灰白色，部分表現(xiàn)為粘液樣外觀，質(zhì)地較軟，一般無出血、壞死、囊性變。直徑可以從小于1.0 cm到超過20.0 cm不等，常無明顯包膜。光鏡下包括纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞混合性增生，細(xì)胞梭形，不規(guī)則，淡染，細(xì)胞核嗜酸或雙染，可見核仁，核分裂少見。腫瘤中有大量炎細(xì)胞彌漫散在分布，主要為成熟漿細(xì)胞，另外可見淋巴細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞。粘液樣水腫間質(zhì)伴多量細(xì)小血管形成疏松背景，梭形細(xì)胞間可見鈣化。電鏡下細(xì)胞一方面具有纖維母細(xì)胞特點(diǎn):發(fā)育良好的高爾基復(fù)合體、豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、細(xì)胞內(nèi)膠原;另一方面具有平滑肌細(xì)胞的某些特點(diǎn):如胞漿內(nèi)有密集的微絲束，包膜下密體及胞飲小泡，不見細(xì)胞連接、基板及張力細(xì)絲。這些細(xì)胞伴有成熟的纖維母細(xì)胞、胞外膠原、間充質(zhì)細(xì)胞及炎細(xì)胞，包括成熟的漿細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色的意義在于證實(shí)肌纖維母細(xì)胞的免疫表型，與其他疾病鑒別。免疫組化常表達(dá)vimentin、SMactin、MSactin，部分病例desmin陽性。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者中間變淋巴瘤激酶(ALK)陽性率40%(26/68)［6］，國外文獻(xiàn)報(bào)道 ALK陽性率 60%(44/73)［7］，由此可見，ALK標(biāo)記可作為診斷炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的一項(xiàng)指標(biāo)。

本病臨床表現(xiàn)、輔助檢查、組織細(xì)胞形態(tài)缺乏特異性，容易誤診為軟組織肉瘤或梭形細(xì)胞癌等惡性病變。因此，鑒別診斷十分重要。本病需與以下腫瘤鑒別:(1)惡性纖維組織細(xì)胞瘤:與本病最易混淆，也有梭形細(xì)胞及炎細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞多形性、異型性明顯，以形性的纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞常形成特征性的車輻狀結(jié)構(gòu)，有多少不等的的黃色瘤細(xì)胞，核分裂活躍，可見病理性核分裂像。免疫組化顯示組織細(xì)胞標(biāo)記物α1-ACT等常陽性，肌原性標(biāo)記抗體不表達(dá)。(2)平滑肌肉瘤:本病長梭形細(xì)胞甚似平滑肌細(xì)胞，易誤診為平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤細(xì)胞胞漿豐富、紅染、核鈍圓，膠原成分少，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像較多，可見病理性核分裂像，組織壞死明顯，一般無炎性細(xì)胞。免疫組化Smactin、Desmin成彌漫的強(qiáng)陽性。(3)纖維瘤病:是由分化好的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，在增生細(xì)胞之間有數(shù)量不等的膠原纖維，纖維多而彌漫，細(xì)胞成分少，常無明顯炎細(xì)胞，該病與炎性肌纖維母細(xì)胞瘤不難鑒別。(4)硬化性淋巴瘤:有纖維組織增生，但有異型淋巴細(xì)胞，免疫組化肌原性標(biāo)記陰性，LCA陽性。

關(guān)于炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的良惡性問題一直有爭論，絕大部分炎性肌纖維母細(xì)胞瘤預(yù)后良好，經(jīng)手術(shù)切除都能治愈，但部分病例具有局部生長復(fù)發(fā)傾向，應(yīng)隨訪觀察。發(fā)生于膽囊的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤治療原則以膽囊切除為主，由于本病術(shù)前明確診斷較為困難，有必要術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍切片明確診斷，以避免誤行根治性手術(shù)。

1 蔣昭實(shí)，陳杰.炎性假瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤及相關(guān)病變.診斷病理學(xué)雜志，1999，6:255-256.

2 王魯平，丁華野.肌纖維母細(xì)胞瘤的病理性研究(附3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)).診斷病理學(xué)雜志，1997，4:19-21.

3 紀(jì)小龍，馬亞敏.從炎性假瘤到炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-淺談病理形態(tài)學(xué)發(fā)展的過程.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2003，19:319-320.

4 姜淑霞，李明軍.膽囊頸部炎性假瘤1例報(bào)告.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，4:262.

5 李明信，馬建青，王少鵬.膽囊炎性假瘤1例.肝膽胰外科雜志，2002，3:166.

6 鄭杰.重視疾病的分子病理診斷.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，35:1-3.

7 Brandon L，Antonio P，Mchele K，et al.TPM3-ALK and TPM4-ALK Oncogenes in Inflammatory Myofibroblastic Tumors.Ane J Surg Pathol，2002，157:377-384.