楊玉青 臧樂紅

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院眼科，河北 唐山 063000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopatny，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響人們的健康和生活［1］。茲將中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，古代中醫(yī)對(duì)DR無明確記載，其相關(guān)內(nèi)容的記載散見于古醫(yī)籍中，屬中醫(yī)學(xué)視瞻昏渺、暴盲、云霧移睛等范疇［2］。金·劉河間《三消論》記述消渴的眾多并發(fā)癥中，首次提到DR可致盲，“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤疿之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤(rùn)于周身故也?！碧岢鲈餆醾幨窍誓坎≈C(jī)。明·戴原禮《秘傳證治要訣及類方》一書中提到“三消久之，精血既虧或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾非風(fēng)，然此癥消腎得之為多”。認(rèn)為目無所見乃精血虧虛所致。目前，較一致地認(rèn)為DR是由于糖尿病發(fā)病日久，陰虛精虧，目竅失養(yǎng)所致的變證，陰虛燥熱，久則耗氣傷陰，氣陰兩虛，陰陽失調(diào)，氣血不和，導(dǎo)致久病難愈。認(rèn)為糖尿病為本，DR為標(biāo)，病變由陰及陽，致氣陰兩虛，或陰陽兩虛為變［3］。鄧亞平等［4］認(rèn)為，肝腎虛損，陰損及陽，目失所養(yǎng)是DR發(fā)生的基本病機(jī)，心脾兩虛，因虛致瘀，目竅閉阻是DR發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜則是其證候特點(diǎn)。謝學(xué)軍等［5］通過臨床證候研究分析顯示，隨著病證由陰虛—?dú)怅巸商摗庩杻商摰难葑?，DR發(fā)生的可能性逐漸增加，隨著DR的發(fā)生，患者全身兼瘀血的情況明顯加重，并認(rèn)為腎虛是DR發(fā)生的基礎(chǔ)，肝腎虛損，陰損及陽。目竅失養(yǎng)是導(dǎo)致DR發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，具有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。

2 中醫(yī)藥治療方法

2.1 辨證分型論治 王娟［6］根據(jù)DR患者的癥狀、體征分3型論治，陰虛火旺型:治宜滋陰降火，清熱潤(rùn)燥。方用養(yǎng)陰化瘀湯(藥物組成:生山藥、天花粉、地骨皮、枸杞子、生地黃、玄參、牡丹皮、葛根、黃連、黃芪、赤芍藥、丹參、烏梅)。氣陰兩虛型:治宜益氣養(yǎng)陰。方用生脈飲合六味地黃湯加減。脾腎兩虛型:治宜脾腎雙補(bǔ)。方用歸芍六味地黃湯合香砂六君子湯加減。30例(60只眼)，經(jīng)3～6個(gè)月的治療，結(jié)果:有46眼眼底出血吸收或基本吸收，視力提高2行以上。代點(diǎn)云［7］將DR分為4型論治，陰虛燥熱型:治宜滋陰生津，清熱潤(rùn)燥，明目。方用白虎湯加減(藥物組成:生地黃、玄參、五味子、麥門冬、生石膏、知母、天花粉、菊花、牡丹皮、甘草)。氣陰兩虛型:治宜益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)明目。方用四君子湯合杞菊地黃湯加減(藥物組成:太子參、白術(shù)、牡丹皮、五味子、枸杞子、菊花、生地黃、山茱萸、青葙子、丹參、刺五加)。肝腎陰虧型:治宜滋肝腎，活血通脈，明目。方用杞菊地黃湯加減(藥物組成:菊花、枸杞子、生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、丹參、刺五加)。陰陽俱虛型:治宜滋陰壯陽，活血通絡(luò)。偏陰虛者用六味地黃湯加減(藥物組成:生地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、懷牛膝、菟絲子、牡丹皮、丹參、刺五加);偏陽虛者用桂附地黃湯加減(藥物組成:附子、肉桂、生地黃、山茱萸、枸杞子、牡丹皮、菟絲子、杜仲、淫羊藿、丹參、刺五加、菊花)。結(jié)果:顯效21例，有效12例，無效3例，有效率91.6%。張懿先［8］將 DR 分為 5型論治，陰虛胃熱型:治宜滋陰養(yǎng)胃，清熱潤(rùn)燥。方用玉女煎加減(藥物組成:熟地黃、知母、石膏、牛膝、麥門冬、白茅根、澤蘭、蘇木、三七、沙參)。肝腎陰虛型:治宜滋補(bǔ)肝腎。方用杞菊地黃湯加減(藥物組成:枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、白茅根、沙參、麥門冬、雞血藤)。肺腎陰虛型:治宜滋陰清熱，益氣生津。方用增液湯合芍藥甘草湯加減(藥物組成:玄參、麥門冬、生地黃、白芍藥、甘草、牡丹皮、桑葉、知母、黃柏、白術(shù)、天花粉)。陰虛火旺型:治宜滋陰降火。方用知柏地黃湯加減(藥物組成:知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、墨旱蓮、阿膠、側(cè)柏炭)。陰損及陽型:治宜補(bǔ)腎溫陽。方用金匱腎氣丸加減(藥物組成:肉桂、附子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、杜仲、狗 脊)。結(jié)果:顯效43.04%，好轉(zhuǎn)43.04%，無效13.92%，總有效率86.08%。王重農(nóng)等［9］將 DR分4型論治，肝腎陰虛型:治宜滋補(bǔ)肝腎，益精明目。藥用:生地黃、熟地黃、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸。氣陰兩虛型:治宜益氣養(yǎng)陰，生津明目。藥用:黃芪、黨參、太子參、沙參、白術(shù)、升麻、黃精、陳皮、葛根、天花粉、山藥、天門冬、麥門冬;血瘀型:治宜活血化瘀，通經(jīng)明目。藥用:川芎、當(dāng)歸、赤芍藥、白芍藥、丹參、桃仁、紅花、澤生、益母草、雞血藤、牡丹皮、何首烏;痰濕型:治宜化痰祛濕，散結(jié)明目。藥用:白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、桔梗、澤瀉、牛膝、山藥、土貝母、炒決明子。結(jié)果:有效率為93.70%。

2.2 以法論治 錢秋海等［10］認(rèn)為DR是本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)為氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)，熱毒阻絡(luò)。以益氣養(yǎng)陰、活血解毒為法，自擬糖視清(藥物組成:黃芪、黃精、蒼術(shù)、玄參、三七粉、丹參等)治療DR 60例，其癥狀、體征均得到明顯改善。臧燕坤［11］認(rèn)為DR多為氣虛血瘀，眼絡(luò)阻塞所致，故以益氣活血，通絡(luò)明目為法治療。方選補(bǔ)陽還五湯加減(藥物組成:黃芪、人參、赤芍藥、當(dāng)歸、川芎、丹參、菊花、枸杞子、夏枯草、谷精草、石決明)。結(jié)果:有效率75%。張萍等［12］采用益氣養(yǎng)陰化瘀法治療DR 30例，藥用:黃芪、白術(shù)、枸杞子、丹參、女貞子、山茱萸、生大黃、水蛭。結(jié)果:總有效率90.38%。李華等［13］主張DR從痰瘀論治，病變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之病，除根據(jù)全身癥候不同以辨證施治外，在處方中配伍活血化瘀之品，活血法貴在分清層次。第1層:當(dāng)歸、白芍藥、雞血藤之類和血養(yǎng)血;第2層:川芎、郁金、丹參、益母草、牡丹皮之類活血和血;第3層:桃仁、紅花、五靈脂、王不留行、三七、茜草之類活血化瘀;第4層:三棱、莪術(shù)、蘇木、乳香、沒藥、血竭之類破血逐瘀;第5層:地龍、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、穿山甲珠之類的蟲藥活血化瘀，搜瘀剔邪，善通絡(luò)脈。依據(jù)DR的各個(gè)階段血瘀程度而選藥，根據(jù)患者體質(zhì)狀況把握用量、用法及用藥時(shí)間，方能收到較好效果。

2.3 專方專治 王小川等［14］采用滋腎健脾化瘀片(藥物組成:黃芪、葛根、生地黃、山茱萸、蕤仁、石決明等)治療氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變。結(jié)果:有效率 85.70%。湯繼明等［15］用丹紅化瘀湯(藥物組成:杏仁、生黃芪、桔梗、女貞子、桃仁、川芎、丹參、當(dāng)歸、柴胡、枳殼、酒地黃、夏枯草、墨旱蓮、菊花、懷牛膝、決明子、山藥、甘草)治療DR。結(jié)果:總有效率85.1%。申愛軍［16］用復(fù)方血栓通膠囊治療DR，其主要藥物組成為三七、丹參和黃芪，結(jié)果:總有效率達(dá) 85.2%。張健英［17］等以益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎，活血化瘀為法，自制杞參鱉甲丸(藥物組成:黃芪、沙參、山藥、蒼術(shù)、麥門冬、牡蠣、鱉甲、枸杞子、玄參、天花粉、生地黃、葛根等)治療DR，結(jié)果顯示:本藥物可明顯降低血糖及糖化血紅蛋白(HbAlc);降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇;同時(shí)可有效降低患者的全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，具有改善微循環(huán)障礙及降低血液黏稠度的作用。

2.4 分期論治 張明亮將DR分為2型，單純型:治宜涼血止血，活血利水。方用地黃涼血湯(藥物組成:生地黃、水牛角、白茅根、墨旱蓮、玄參、牡丹皮、赤芍藥、麥門冬、梔子、黃連、甘草)。增殖型:治宜滋陰降火，涼血止血。方用知柏地黃丸合二至丸加減(藥物組成:生地黃、熟地黃、墨旱蓮、白茅根、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、知母、黃柏、女貞子、川牛膝、昆布、海藻)，臨床療效滿意［18］。代麗娟等［19］采用水血同治法治療 DR，DR 初期，眼底表現(xiàn)以滲出水腫為主，治宜養(yǎng)陰清熱，活血利水。方用桃紅四物湯合四苓散加減(藥物組成:生地黃、梔子、玄參、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍藥、地龍、牛膝、茯苓、車前子、澤瀉、枸杞子、益母草等)。中期(即增殖前期或增殖初期)，表現(xiàn)以出血及出血并發(fā)癥為主，治宜涼血、活血、止血。方用生蒲黃湯(藥物組成:生蒲黃、墨旱蓮、郁金、丹參、牡丹皮、荊芥炭、生地黃、川芎)。后期(臨床表現(xiàn))則以活血化瘀、利水行氣為主，方用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減。DR后期機(jī)化增殖，甚至發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變。結(jié)合久病多瘀、痰瘀互結(jié)的理論，治療上更應(yīng)著重考慮瘀、痰、水三字，即破血祛瘀、痰瘀同治及水血同治，治宜破血通絡(luò)行瘀，首選通竅活血湯。臨床收到較好療效。

2.5 單味中藥或中藥提取物治療逄曙光等［20］研究葛根素對(duì)DR治療作用，在常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用葛根素注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043062)治療。結(jié)果顯示，治療后DR患者血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前均有改善。提示葛根素可降低血液黏度，抑制血小板聚集，降低血栓素A2;有擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力、增加血流量、改善血液流變學(xué)及微循環(huán)作用。李玉紅等［21］研究黃芪多糖對(duì)2型糖尿病早期大鼠視網(wǎng)膜Muller細(xì)胞Kir 2.1表達(dá)的影響。予糖尿病大鼠黃芪多糖700 mg/(kg·d)灌胃治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，黃芪多糖能夠降低血糖，糖尿病大鼠早期視網(wǎng)膜 Muller細(xì)胞 Kir 2.1蛋白表達(dá)下降，而黃芪多糖對(duì)于逆轉(zhuǎn)這一早期的改變可能起到一定作用，從而起到減少糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率的作用。

2.6 針?biāo)幉⒂弥委?王暉等［22］觀察針灸配合杞菊地黃丸加減治療單純型DR的療效。藥物治療:予杞菊地黃丸加減(藥物組成:枸杞子、柴胡、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、決明子、牡丹皮、菊花等);針灸治療:取承泣、瞳子髎、攢竹、絲竹空、風(fēng)池、肝俞、腎俞、光明、陽陵泉、三陰交穴。結(jié)果:總有效率79.3%，提示針灸配合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變DR對(duì)改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，提高患者視力有較好的臨床效果。王海彬等［23］應(yīng)用中藥合針灸治療DR，予自擬益氣養(yǎng)陰、活血化瘀中藥湯劑(藥物組成:黃芪、葛根、玄參、枸杞子、女貞子、麥門冬、五味子、丹參、三七等)，另加針刺:取承泣、上睛明、球后、風(fēng)池、太陽、合谷穴。結(jié)果表明:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀中藥合針刺眼區(qū)穴位治療DR，可有效提高DR患者中心視力。

3 評(píng)價(jià)與展望

DR是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，防治DR是糖尿病治療的一個(gè)重要課題，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DR的主要病機(jī)由陰虛燥熱、氣陰兩虛進(jìn)而演化為陰陽兩虛，同時(shí)瘀血證貫穿始終且漸趨嚴(yán)重化，其中氣陰兩虛、瘀血阻滯為多數(shù)患者及主要階段證型。中醫(yī)藥在改善DR的血液流變學(xué)、微循環(huán)及自由基活性上有一定優(yōu)勢(shì)。但仍存在一些問題:①辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，所用的標(biāo)準(zhǔn)隨意性大，缺乏統(tǒng)一，為此影響了診斷及療效的可信度;②中醫(yī)藥治療DR仍是嘗試階段，目前還沒有一種中藥能夠從根本上解決問題。因此，在未來的DR防治中，中醫(yī)學(xué)應(yīng)制定統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)，在辨證基礎(chǔ)上篩選治療DR有效的單方、復(fù)方，增加觀察指標(biāo)的客觀性，以增強(qiáng)療效的可信度，最終取得中醫(yī)藥防治DR的新突破。

［1］楊潔文，趙自冰，范紅娟，等.健目沖劑對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血脂的影響［J］.河北中醫(yī)，2009，31(11):1695，1753.

［2］王明芳，謝學(xué)軍.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:740.

［3］肖延齡.田芬蘭教授用中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)［J］.甘肅中醫(yī)，1996，9(2):7.

［4］鄧亞平，謝學(xué)軍.滋陰補(bǔ)腎活血藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的初步觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，12(5):270-273.

［5］謝學(xué)軍，王明芳.糖尿病視網(wǎng)膜病變的病機(jī)探討［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，1995，5(2):86-88.

［6］王娟.中醫(yī)藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變療效觀察［J］.職業(yè)與健康，2009，25(14):1549-1550.

［7］代點(diǎn)云.辨證治療糖尿病視網(wǎng)膜病變36例65 只眼［J］.中醫(yī)研究，2008，21(10):40-41.

［8］張懿先.辨證治療糖尿病視網(wǎng)膜病變48例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003，9(9):30-31.

［9］王重農(nóng)，趙京偉.中醫(yī)辨證施治糖尿病視網(wǎng)膜病變32例［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2004，4(17):2317-2318.

［10］錢秋海，楊培民，趙懿，等.益氣養(yǎng)陰活血解毒法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變機(jī)制探討［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(3):147-148.

［11］臧燕坤.益氣活血通絡(luò)明目法治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變24例［J］.河南中醫(yī)，2007，27(5):62-63.

［12］張萍，袁效涵，黃霞.益氣養(yǎng)陰化瘀法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變30例［J］.中醫(yī)研究，2007，20(7):30-31.

［13］李華，黃平.糖尿病視網(wǎng)膜病變從痰瘀論治［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，27(4):23-24.

［14］王小川，余楊桂.滋腎健脾化瘀片治療氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2006，16(3):136-138.

［15］湯繼明，孟儉.丹紅化瘀湯治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26(5):305.

［16］申愛軍.復(fù)方血栓通膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(7):1263.

［17］張健英，榮曙欣，施光其，等.杞參鱉甲丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(11):65-66.

［18］彭清華.眼底病特色?？茖?shí)用手冊(cè)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:353.

［19］代麗娟，李晟，王明芳.水血同治法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］.四川中醫(yī)，2008，26(4):10-11.

［20］逄曙光，劉艷，孫詠梅等.葛根素對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變治療作用的臨床研究［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(10):5-6.

［21］李玉紅，柯敏，張分隊(duì).黃芪多糖對(duì)2型糖尿病早期大鼠視網(wǎng)膜Muller細(xì)胞Kir2.1 表達(dá)的影響［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，29(2):177-180.

［22］王暉，辛康，張雪玲，等.針?biāo)幉⒂弥委焼渭冃吞悄虿∫暰W(wǎng)膜病變臨床觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2009，25(4):220-221.

［23］王海彬，董微麗，張鐵民，等.中藥針灸治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(11):1737-1739.