竇維華 陳風(fēng)華 黃選華

董少龍教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，廣西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，廣西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)腦病科學(xué)術(shù)帶頭人之一，廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)師承博士生導(dǎo)師。董教授臨證30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疾病的診治積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其在眩暈診治方面造詣?lì)H深,臨證擅長(zhǎng)從肝腎著手,屢獲佳效。筆者有幸?guī)煶杏诙淌? 隨師診治，親聆教誨,深受教益,茲將其辨治眩暈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 從腎論治

腎主藏精，主骨生髓充腦，腦為元神之府，為精髓匯聚之處，老年人腎虛精虧，則腎精不能化氣滋養(yǎng)清竅，清竅失養(yǎng)可發(fā)為眩暈?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗贰捌甙?，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，八八則齒發(fā)去?！狈磻?yīng)了人至年老腎氣漸衰，腎精虧耗。腎虛有偏陰和偏陽之分，偏陰虛癥見：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠，健忘，口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，形體消瘦，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，董教授多用杞菊地黃丸方加減，滋腎養(yǎng)肝(肝腎同源，精血相互滋生)，加生地黃養(yǎng)陰清熱，阿膠補(bǔ)血潤燥，黃精等助養(yǎng)腎陰；偏陽虛癥見：頭暈?zāi)垦?，耳鳴，兩足痿軟，神疲乏力，健忘恍惚，舌淡，脈細(xì)弱。方用金匱腎氣丸補(bǔ)腎陽，益精血，加肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽、淫羊藿等補(bǔ)腎固陽之品補(bǔ)腎陽益精血，使陽得陰助而生化無窮。眩暈兼瘀血證，加桃仁、紅花以破血行瘀，活血通絡(luò)，陰虛明顯，兼有失眠者，加枸杞子、女貞子、酸棗仁以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神。眩暈兼外感風(fēng)寒頭痛加荊芥、防風(fēng)以發(fā)散風(fēng)寒，祛風(fēng)勝濕。

2 從肝論治

《素問·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝臟密切相關(guān)，老年人，肝之陰血素虧，肝之陽氣偏亢，肝陽上亢，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而發(fā)為眩暈，癥見：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞累、惱怒加重，肢體麻木，腰膝酸軟，顏面潮紅，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。董教授喜用天麻鉤藤飲加減，以平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎，若陰虛較甚，舌紅少苔脈弦細(xì)數(shù)較明顯，加生地、麥冬、玉竹、白芍等滋養(yǎng)肝腎之陰。若眩暈久治不愈，或眩暈劇烈，手足麻木，有陽動(dòng)化風(fēng)之勢(shì)，加羚羊角、天麻、鉤藤、僵蠶、地龍等平肝熄風(fēng)解痙。若肝陽上亢，眩暈頭痛較甚，目赤口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，加龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火之品?；虿捎谬埬憺a肝湯治療，但中病即止，不可過量。

3 肝腎同治

肝腎之間關(guān)系密切，有“肝腎同源”“精血同源”之說，肝主藏血，腎藏精，血的化生，有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛亦有賴于血液的滋養(yǎng)，故臨床亦常見肝腎陰虛之證，癥見：眩暈久發(fā)不已，視力減退，兩目干澀，心煩口干，耳鳴，少寐健忘，神疲乏力，舌紅少苔，脈弦細(xì)。治以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精，以左歸丸加味，若失眠健忘明顯，加酸棗仁、柏子仁、阿膠等交通心腎；若兼見內(nèi)熱明顯，則加知母、黃柏、丹皮滋陰清熱；表現(xiàn)為氣虛下陷，清陽不升，加升麻、柴胡以升舉脾氣。

4 注重肝腎，兼顧他臟

脾與肝腎之間關(guān)系密切，常相互影響，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝的疏泄功能正常，則脾的運(yùn)化功能正常；脾為后天之本，腎為先天之本，“脾陽根于腎陽”，脾之運(yùn)化，須借助于腎陽的溫煦，腎中精氣亦有賴于脾運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)，若脾陽虛日久亦會(huì)導(dǎo)致腎中精氣虧虛，要注意肝脾同病，脾腎同病。脾運(yùn)化失常臨證常見頭暈視物旋轉(zhuǎn)，頭重如蒙，胸悶作惡，嘔吐痰涎，董老師常用半夏白術(shù)天麻湯加減，以健脾燥濕祛痰，收獲良效。若嘔吐明顯，加半夏、生姜降逆止嘔，伴有胃寒、胃痛，丁香、柿蒂以溫中散寒，和胃降逆；心脾兩虛，夜寐不安，酌加夜交藤、絞股藍(lán)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。少氣懶言，面色萎黃加黃芪、白術(shù)、太子參等健脾益氣。

5 典型病例

患者,男, 66歲, 2010年1月3日因“頭暈3年,漸進(jìn)加重半年”入院。既往有腦梗塞、高血壓病病史15年，堅(jiān)持服用降血壓藥物，癥見：頭暈昏沉，耳鳴健忘,腰膝酸軟,雙下肢無力，行走有搖晃感，脘悶納呆,失眠多夢(mèng),小便清長(zhǎng)，夜尿多，大便溏爛，舌淡紅,舌胖齒痕,脈沉細(xì)。血壓186/102 mmHg,頭顱CT示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘改變。經(jīng)顱多普勒超聲檢查示:大腦后動(dòng)脈供血不足,腦動(dòng)脈硬化。甘油三脂: 3.56 mmol/L；低密度脂蛋白: 3.8 mmol/L。西醫(yī)診斷：(1)腦梗塞后遺癥；(2)高血壓病3級(jí)；(3)高脂血癥。中醫(yī)辨病為眩暈病，辨證為肝腎陰虛，緣由于年老體弱,元?dú)馓澨?腎精不足,髓?？仗?無以榮腦，髓海不足,清陽不升,濁陰不降,導(dǎo)致眩暈。治當(dāng)補(bǔ)益腎精,化痰祛濕,活血通絡(luò)。方用左歸丸加減。處方：熟地25 g、山萸肉10 g、山藥20 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g 、仙靈脾20 g、益智仁15 g、半夏12 g、僵蠶15 g、雞血藤30 g、菖蒲15 g、地龍15 g、葛根30 g、琥珀沖服3 g。 7劑,水煎服,日1劑。藥后頭暈耳鳴減輕,睡眠改善,守原方續(xù)服20余劑,諸癥悉除, 3個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)。

按語 《靈樞·海論》云: “髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒。”該患者眩暈日久，漸進(jìn)加重,伴耳鳴健忘,腰膝酸軟, 雙下肢無力，行走有搖晃，失眠多夢(mèng)等,此乃腎精不足,髓海失充,陽亢火盛,心神被擾,故用仙靈脾、菟絲子、益智仁、琥珀補(bǔ)腎益智,清心安神;年老腎虛,元?dú)獠蛔?水精氣蒸化失常,使?jié)窬蹫樘?清陽失宣,故用半夏、節(jié)菖蒲、地龍、僵蠶化痰祛瘀醒腦;髓海空虛,清陽失宣,腦失血養(yǎng),故用雞血藤、葛根升清活血。諸藥配伍共奏補(bǔ)腎化痰,活血健腦之功。

6 小結(jié)

眩暈之名，首見于宋·陳言《三因極一病證方論》，但對(duì)其認(rèn)識(shí)起源于《內(nèi)經(jīng)》“因風(fēng)、因虛致?！钡恼撌?，歷代醫(yī)家對(duì)眩暈的病因病機(jī)歸納為風(fēng)、火、痰、瘀、虛五個(gè)方面，董教授博采眾家之長(zhǎng)，指出：老年人發(fā)病有自身的特點(diǎn)，肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)眩暈；腎精不足則髓海失充，發(fā)為眩暈，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“年四十而陰氣自半起居衰矣”，本病雖復(fù)雜，變化多端，但病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎陰虛為本，以風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。加之老年多虛，久病多虛，肝腎陰虛是老年眩暈病的基本病機(jī)。因此治療上在中醫(yī)整體觀和恒動(dòng)觀的思想指導(dǎo)下，力求實(shí)現(xiàn)人體陰陽自穩(wěn)，調(diào)節(jié)平衡，急則治其標(biāo)，緩則治其本，以扶正為主，祛邪為輔，分別給予補(bǔ)腎、平肝潛陽、健脾等方法，用藥需緩和平穩(wěn)，禁用峻烈之品，以達(dá)合理緩解，不可求速效。同時(shí)囑患者注意休息，做到勞逸結(jié)合，保持心情愉悅，飲食以清淡、易消化為宜，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物，以減少眩暈再發(fā)。