康瑞光

(天津市薊縣人民醫(yī)院肝膽外科 天津 薊縣 301900)

肝門部膽管癌由于其位置特殊，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)晚，手術(shù)切除率低，對(duì)放療、化療不敏感，目前仍以外科手術(shù)治療為主，并取得了一定進(jìn)展。本文就近年來對(duì)肝門區(qū)膽管癌的診斷與治療進(jìn)展綜述如下。

1 診斷

肝門部膽管癌的經(jīng)典診斷模式為:黃疸+肝內(nèi)膽管擴(kuò)張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門部占位病變，診斷并不困難，但多已屬中晚期，若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診，對(duì)提高切除治愈率具有積極意義。

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.1.1 肝功能明顯異常。血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)肽酶均顯著升高，而ALT、AST只輕度異常。膽管梗阻致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

1.1.2 腫瘤標(biāo)記物檢查。CA19－9在無膽管炎的情況下，肝門部膽管癌患者血清CA19－9值＞37kU/L者達(dá)86%(47/55)，＞222kU/L(正常值的6倍)者亦達(dá)71%(39/55)[1]。CA19－9值的顯著增高有助于肝門部膽管癌的診斷。膽管癌相關(guān)抗原(cholangiocarcinoma－related antigen，CCRA)是近年來從人膽管癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種新的抗原物質(zhì)。正常人血清中CCRA＜28－95g/L。膽管癌時(shí)血清CCRA濃度明顯升高。CCRA與碳水化合物抗原(尤其CA19－9)在膽管癌中陽(yáng)性率相似，但CCRA在其他消化道腫瘤中陽(yáng)性率卻很低。這點(diǎn)對(duì)于膽管癌的診斷和鑒別診斷具有很重要的價(jià)值。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 超聲。HC超聲可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，左右肝管不連，膽管壁增厚等間接征象，而對(duì)肝門區(qū)腫塊顯示率低，約37.1% ，其中多為等回聲，也可見高或低回聲，部分腫塊邊緣可見低回聲帶[2]。彩色多普勒可見受侵血管狹窄近段中央流速增快，狹窄遠(yuǎn)段可見湍流或噴射征;受侵門脈及其肝段內(nèi)分支流速較正常門脈流速顯著減慢。但超聲觀察腫瘤本身較差，對(duì)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移也不敏感。肝葉萎縮、術(shù)前引流所致的膽管積氣或感染性膽管壁增厚均可影響超聲檢查結(jié)果[3]。

1.2.2 CT。CT也可以觀察到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、左右肝管不連等間接征象。CT平掃對(duì)HC腫塊顯示率也較低，約34%，多為低密度灶，邊緣不清，增強(qiáng)螺旋CT有利于顯示病灶的位置及其對(duì)肝內(nèi)膽管、肝實(shí)質(zhì)和門脈的侵犯[4]。CT顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜侵犯較好，但部分病例在CT上強(qiáng)化并不明顯，常導(dǎo)致CT過低地評(píng)估腫塊[5]。

1.2.3 MR。MRCP是近年來開發(fā)的新技術(shù)。HC在MRCP上表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?jiān)龃?，肝門區(qū)膽管細(xì)線狀狹窄或閉塞，膽總管中下段管徑正常，但常因肝門區(qū)纖維收縮而受牽拉上提、僵直。MRCP同時(shí)顯示阻塞段及其近段、遠(yuǎn)段膽管的情況，且操作方便、快捷、無創(chuàng)、無并發(fā)癥，已經(jīng)可替代PTC、ERCP在診斷HC中的作用[6]。

2 治療

膽管癌的化學(xué)治療和放射治療效果不肯定 ，主要采取手術(shù)治療，目前國(guó)內(nèi)外HCC手術(shù)治療尚無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，一般認(rèn)為根據(jù)Bismuth.Corlette分型采用下列術(shù)式最為合理:I型行腫瘤局部切除;II型可在局部切除的基礎(chǔ)上加尾葉切除或肝葉切除;III a型行局部切除+右半肝切除，Ⅲb局部切除加左半肝或肝中葉切除;IV型只能選擇姑息引流術(shù)或行肝移植術(shù)。

2.1 局部手術(shù)切除 局部手術(shù)切除主要適用于Bismuth I型的肝門部膽管癌。腫瘤病灶范圍一般比較局限，很少累及肝臟或血管，分離顯露均較方便。臨床上為了達(dá)到根治性切除的目的，有學(xué)者對(duì)部分I型的患者也采用聯(lián)合肝切除，取得了較好的療效[7，8]。

2.2 擴(kuò)大切除術(shù) 肝門部膽管癌主要沿著膽管壁上下浸潤(rùn)及向淋巴隙、神經(jīng)周圍播散，使膽管周圍重要結(jié)構(gòu)，比如肝動(dòng)脈、門靜脈等受到侵犯，從而降低了患者的生存率[9]。正是基于對(duì)肝門部膽管癌轉(zhuǎn)移特性的認(rèn)識(shí)，20世紀(jì)80年代后期以來，肝門部膽管癌的擴(kuò)大切除術(shù)受到臨床醫(yī)生的重視，大大提高了R0切除(指完全切除腫瘤及轉(zhuǎn)移的區(qū)域)的概率，從而延長(zhǎng)了患者的術(shù)后存活時(shí)間[10]。該術(shù)式一般包括:①整塊肝外膽管切除及肝十二指腸韌帶、肝門部血管“骨骼化”;②附加肝葉切除;③肝門部淋巴結(jié)廣泛清掃;④門靜脈、肝動(dòng)脈受累者行血管切除或重建;⑤尾狀葉切除等。

2.2.1 聯(lián)合肝葉切除。病變累及左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切除，或者聯(lián)合肝葉切除。具體為:位于膽管分叉的II型腫瘤可行聯(lián)合肝方葉切除。Ⅲa型肝門部膽管癌一般采用右半肝切除，Ⅲb型采用左半肝切除。尾狀葉切除適用于肝門部膽管癌侵犯尾狀葉時(shí)，常與左右半肝切除聯(lián)合實(shí)施。聯(lián)合肝葉切除提高了根治性切除率，可取得較好的療效[11]，但須防止術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，因?yàn)閺V泛的肝切除手術(shù)術(shù)后的死亡原因主要是肝功能衰竭。因此術(shù)前選擇性地實(shí)施膽管引流、門靜脈栓塞對(duì)提高肝切除的安全性有一定幫助。目前普遍的觀點(diǎn)是不主張術(shù)前常規(guī)減黃，但有下列情況者可考慮術(shù)前減黃:黃疸嚴(yán)重;一般情況較差，合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;合并急性膽管感染等。減黃的方法傾向于經(jīng)皮肝穿引流和內(nèi)鏡下鼻膽管引流。除了術(shù)前減黃，目前認(rèn)為術(shù)前實(shí)行切除側(cè)的肝臟門靜脈栓塞治療可使廣泛肝葉切除患者受益。其目的是讓殘留的肝臟在術(shù)前就能代償性增生，防止術(shù)后肝功能衰竭。國(guó)外Plavecino等[12]認(rèn)為當(dāng)肝切除量大于或等于肝實(shí)質(zhì)總量的80%時(shí)，便需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。

2.2.2 肝門部淋巴結(jié)廣泛清掃。肝十二指腸韌帶是根治性切除必須清掃的部位，范圍是從肝門到胰腺上緣，整塊切除門靜脈和肝動(dòng)脈以外的所有膽管、淋巴、神經(jīng)等組織。具體方法為:可先將膽囊從肝床上剝離，低位切斷膽總管，遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，十二指腸后方和胰腺上方的淋巴結(jié)一并分離切除，仔細(xì)分離至肝門部，見左右肝管、門靜脈、肝動(dòng)脈的匯合部由高到低位于3個(gè)不同的平面，實(shí)現(xiàn)肝門部“立交橋式”顯露，將腫瘤連同周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)、脂肪等組織全部徹底切除[13]。如果常規(guī)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰十二指腸后方淋巴結(jié)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性均須清掃。有時(shí)為了達(dá)到根治目的，須清掃腹腔干、腸系膜上和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，如轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)累及胰頭部，需聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)。

2.2.3 毗鄰大血管受累者行血管切除或重建。肝門部膽管癌早期即可侵犯血管。而根治性手術(shù)無法施行的主要原因之一就是大血管受累。隨著近年來外科技術(shù)的發(fā)展，肝門部血管受侵犯已不是肝門部膽管癌手術(shù)切除的絕對(duì)禁忌癥。Nishio等[14]報(bào)道301例膽管癌的外科治療，其中有97例進(jìn)行了門靜脈切除，分析發(fā)現(xiàn)門靜脈切除患者預(yù)后較未切除患者好，生存率明顯提高。聯(lián)合肝動(dòng)脈的肝門部膽管癌根治性切除可以提高切除率和生存率，但切除后是否重建尚存爭(zhēng)議。

2.2.4 選擇性尾狀葉切除。尾狀葉臨近肝門，其膽管直接開口至肝門部膽管，肝門部膽管癌常累及尾狀葉，此時(shí)需行尾狀葉肝切除。但聯(lián)合肝葉切除肝門部膽管癌是否需常規(guī)切除尾狀葉一直是比較有爭(zhēng)議的地方。因?yàn)槲矤钊~位置特殊，毗鄰重要血管，手術(shù)難度大，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率升高。因此如何在尾狀葉切除的優(yōu)缺點(diǎn)中進(jìn)行平衡取舍是外科醫(yī)生亟待解決的問題，也是進(jìn)一步取得突破的關(guān)鍵。

2.3 肝移植術(shù) 近年來對(duì)肝門部膽管癌患者采用原位肝移植術(shù)(Orthotopic Liver Transplantation，OLT)治療已廣泛開展。相比較傳統(tǒng)肝切除術(shù)，OLT的優(yōu)勢(shì)如下:①能完整去除腫瘤，真正做到根治性切除;②能充分地移除肝門區(qū)域所有血管和淋巴組織等，從而明顯減少殘余腫瘤，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì);③避免了擴(kuò)大肝切除時(shí)可能發(fā)生的殘余肝臟功能衰竭。因?yàn)閺V泛的肝切除術(shù)后的死因主要是肝功能衰竭。雖然有報(bào)道稱無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者行肝移植治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[15]，但研究表明，肝移植治療膽管癌的療效與傳統(tǒng)擴(kuò)大根治術(shù)相當(dāng)，遠(yuǎn)期效果甚至優(yōu)于后者。Robles等[16]對(duì)36例肝門部膽管癌患者行OLT，術(shù)后1、3、5年生存率為82%、53%、30%，遠(yuǎn)高于姑息性治療。Heimbach等[17]對(duì)65例膽管癌患者實(shí)施了肝移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合新輔助放化療的療效優(yōu)于單純肝移植和手術(shù)切除，患者1、5年的生存率分別達(dá)到91%、76% 。而美國(guó) Mayo Clinic[18]研究表明:經(jīng)過細(xì)致篩選，結(jié)合新輔助放化療法，肝門部膽管癌患者接受肝移植的1、3、5年生存率可達(dá)92% 、82% 、82% ，效果優(yōu)于根治性切除組，提示肝移植在肝門部膽管癌的治療中有可能發(fā)揮更重要的作用。但肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，故尚需多中心、前瞻性研究，明確病例選擇，規(guī)范圍手術(shù)期處理。

隨著對(duì)肝門部膽管癌診斷水平的不斷提高，手術(shù)治療特別是擴(kuò)大范圍的根治性切除，似乎是目前患者及外科醫(yī)生較現(xiàn)實(shí)的選擇。但由于HCC獨(dú)特的生物學(xué)特性，以及肝門部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，仍是肝膽外科最具挑戰(zhàn)性的問題。如何提高腫瘤R0切除率和術(shù)后生存率，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量，在現(xiàn)階段是肝膽外科學(xué)界對(duì)HCC治療關(guān)注的熱點(diǎn)所在。外科治療理念的改進(jìn)，不僅需要更多的病例積累、回顧分析，還有待于相關(guān)基礎(chǔ)理論的突破并在實(shí)踐中加以驗(yàn)證。

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