趙日光 姜 彬

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津 寶坻 301800;①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，也是世界上結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)是其他傳染性疾病總死亡人數(shù)的2倍以上[1]。結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多樣，可以累積全身各個(gè)系統(tǒng)。肺外結(jié)核病變往往十分隱匿，給臨床診斷帶來極大的困難，近幾年來其在我國發(fā)病率呈上升趨勢，結(jié)核性腦膜炎尤其多見，但目前臨床缺乏特異敏感的診斷方法，誤診率較高。γ－干擾素(INF－γ)對結(jié)核的活動(dòng)性感染及潛伏感染均有很好的診斷價(jià)值[2，3]，Pal等對13項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，這些研究共納入726例受試者，絕大多數(shù)是結(jié)核培養(yǎng)陽性、HIV陰性的成年人，分析表明INF－γ對結(jié)核病診斷的綜合敏感性為90%，在免疫力低下的人群中，依然能夠維持較高的敏感性[4]。INF－γ在非結(jié)核性感染的胸腔積液中并不升高，然而在結(jié)核性胸膜炎時(shí)，其胸腔積液中IFN－γ活性顯著增高[5，6]，由此推測檢測INF－γ可能有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。本研究中對結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎患者的血清和腦脊液的INF－γ水平進(jìn)行檢測，探討其臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結(jié)核性腦膜炎組:26例，男12例，女14例;年齡16～62歲;均為診斷明確的住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)為有結(jié)核病史或接觸史，頭痛，發(fā)熱，腦膜刺激征陽性，腦脊液淋巴細(xì)胞增多，糖及氯化物含量減低，抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。病毒性腦膜炎組:32例，男18例，女14例;年齡15～58歲;均急性起病，有病毒感染的全身中毒癥狀，如發(fā)熱、肌痛、食欲減退、腹瀉或乏力等，腦膜刺激征陽性，腦脊液細(xì)胞數(shù)正?；蛄馨图?xì)胞中度增多，糖含量正常，抗酸染色、革蘭氏染色及墨汁染色陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和細(xì)菌培養(yǎng)陰性。上述檢測對象均采集空腹靜脈血及腦脊液，離心后取上清液分裝，置－20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2 檢測方法 人γ－干擾素(IFN－γ)定量檢測試劑盒(ELISA)購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法，嚴(yán)格按試劑盒的說明書進(jìn)行操作，具體步驟:①設(shè)標(biāo)準(zhǔn)曲線的INF－γ標(biāo)準(zhǔn)品濃度(1000，500，250，125，62.5，31.25，15.6，0ng/L);②加入已按要求倍數(shù)稀釋INF－γ標(biāo)準(zhǔn)液和待測標(biāo)本100μL至相應(yīng)孔內(nèi)，用封板膠紙封住反應(yīng)孔，37℃溫育90分鐘，洗板;③除空白孔外，每孔加按說明要求稀釋的生物素標(biāo)記的抗體100μL，封住板孔，37℃溫育90分鐘，洗板;④除空白孔外，每孔加按說明要求稀釋的酶聯(lián)物100μL，37℃溫育30 分鐘，洗板;⑤每孔加底物 A、B 各 50μL，避光靜置10分鐘;⑥每孔加終止液50μL，即刻在450nm酶標(biāo)儀測定標(biāo)本的吸光度，做出標(biāo)準(zhǔn)曲線，由標(biāo)準(zhǔn)曲線算出標(biāo)本的INF－γ濃度。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組數(shù)據(jù)之間的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，敏感性、特異性應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)判定，確定診斷臨界值，計(jì)算敏感性及特異性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)核性腦膜炎組和病毒性腦膜炎組血清和腦脊液INF－γ水平:結(jié)核性腦膜炎組腦脊液 INF－γ為(564.8±89.5)ng/L，明顯高于病毒性腦膜炎組[(98.5 ±24.3)ng/L，P ＜0.01]。結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎兩組血清INF－γ含量分別為(105.9±54.6)ng/L、(87.3 ±35.8)ng/L，兩組比較無顯著差異(P ＞0.05)。結(jié)核性腦膜炎組腦脊液INF－γ水平明顯高于血清含量(P ＜0.01)，且兩者之間無相關(guān)性(r=0.0196，P ＞0.05)。腦脊液IFN－γ ROC曲線下面積為0.91，該試驗(yàn)最佳臨界值為120ng/L，敏感性為 86.5%，特異性為 94.2%。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎的早期診斷、早期治療直接關(guān)系到患者的預(yù)后，是降低死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵。結(jié)核性腦膜炎腦脊液早期診斷指標(biāo)中，腦脊液常規(guī)、生化檢查具有重要的診斷價(jià)值，但患者多數(shù)在附近衛(wèi)生所已使用抗菌、抗結(jié)核藥物治療，使腦脊液呈不典型改變，臨床常易誤診為病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、血管神經(jīng)性頭痛、上呼吸道感染等。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，檢測胸腔積液中INF－γ水平有助結(jié)核性胸積液的診斷[6～8]，由此推測檢測腦脊液中INF－γ可能有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。INF－γ為主要由T淋巴細(xì)胞和大顆粒淋巴細(xì)胞在一定的刺激原作用下產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，為多功能調(diào)節(jié)蛋白。INF－γ是結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體免疫應(yīng)答中最重要的細(xì)胞因子。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，小鼠感染結(jié)核分支桿菌后產(chǎn)生有效的抗菌免疫需要一系列T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的共同作用，同時(shí)細(xì)胞因子尤其是INF－γ、腫瘤壞死因子a和白細(xì)胞介素4及活化單核巨嗜細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的活性氮中介物等是抗菌免疫的關(guān)鍵。結(jié)核分枝桿菌感染的結(jié)果主要產(chǎn)生細(xì)胞免疫而不是體液免疫，INF－γ由Th1細(xì)胞分泌，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答[9]。因此，INF－γ的水平可反映機(jī)體受結(jié)核菌感染后的免疫應(yīng)答狀況，對結(jié)核菌的感染有臨床診斷價(jià)值。

結(jié)核性腦膜炎腦脊液以淋巴細(xì)胞為主，且依賴T細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞免疫作用。本研究結(jié)果表明，結(jié)核性腦膜炎組腦脊液中INF－γ水平明顯高于病毒性腦膜炎組，具有顯著性差異(P＜0.01)，且腦脊液與血清INF－γ水平無相關(guān)性，可能說明結(jié)核性腦膜炎的局部細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，在結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激下，腦脊液中產(chǎn)生高濃度的INF－γ，而外周血含量很低。ROC曲線的優(yōu)勢在于能夠綜合判斷臨床試驗(yàn)參數(shù)的敏感性和特異性，從而代表診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值。ROC曲線下面積越大，其診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性越高。以腦脊液INF－γ含量＞120ng/L為臨界值，ROC曲線下面積達(dá)0.91，其敏感性、特異性分別達(dá)86.5%、94.2%，腦脊液INF－γ測定是結(jié)核性腦膜炎診斷準(zhǔn)確性較高的輔助診斷指標(biāo)之一。

長期以來結(jié)核性腦膜炎的診斷臨床上采用多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，如腦脊液常規(guī)細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例、糖、蛋白、氯化物、涂片找抗酸桿菌等，但由于患者常常經(jīng)過一定時(shí)期的抗生素治療無效，才到神經(jīng)內(nèi)科就診，因此腦脊液檢查往往不典型，臨床容易誤診，故腦脊液中INF－γ檢測對結(jié)核性腦膜炎的診斷又提供了重要輔助手段，具有較高的臨床意義。

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[2]張喜悅，呼西旦，楊經(jīng)緯.γ－干擾素試驗(yàn)及比較皮試在結(jié)核污染牛群的應(yīng)用研究[J].中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2010(1):53

[3]張麗帆，劉曉清.γ－干擾素釋放分析T－SPOT.TB診斷結(jié)核感染臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31(4):506

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