李明俊

(天津市寶坻區(qū)八門城醫(yī)院 天津 寶坻 301823)

慢性原發(fā)性心肌病變和心室長期壓力或容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的慢性心功能不全，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性心肌舒縮功能受損。在早期，通過代償調(diào)節(jié)，尚能使心室每搏排出量和每分排出量滿足休息和活動(dòng)時(shí)組織代謝的需要;在后期，即使通過充分代償調(diào)節(jié)也不能維持足夠的心搏出量和心排出量。前者稱為慢性心功能不全的代償期;后者稱為慢性心功能不全的失代償期。由于慢性心功能不全的失代償期大多有各器官阻塞性充血，因而通常稱為充血性心力衰竭。

慢性心功能不全(CHF)分為左側(cè)、右側(cè)心功能不全和全心功能不全，任何年齡可發(fā)生。常見病因有風(fēng)濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄等，是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段。

1 CHF的診斷

CHF診斷[1]中最有用的單獨(dú)診斷手段是二維超聲心動(dòng)圖加多普勒血流檢查。左室容量或左室內(nèi)徑大小及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)仍是目前最明確的標(biāo)準(zhǔn)。左室內(nèi)徑增大、LVEF小于或等于40%應(yīng)明確診斷左心功能不全。對(duì)于LVEF代償?shù)男墓δ懿蝗颊?，?yīng)用脈沖多普勒測(cè)定跨二尖瓣血流速度、肺靜脈血流速度，以及用組織多普勒測(cè)定二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度等，有助于判斷舒張功能異常。核素血池掃描可較準(zhǔn)確地測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，核磁共振成像有助于評(píng)估心臟大小、心室質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)右室發(fā)育不良，成為CHF診斷的重要補(bǔ)充[2]。

血清腦鈉肽代謝分解產(chǎn)物鈉尿鈦(BNP)、血清N末端腦鈉素前體(NT－PROBNP)的測(cè)定，為心功能不全的及時(shí)診斷、預(yù)后判斷、治療評(píng)估提供了一項(xiàng)較好的參考指標(biāo)[3]。國內(nèi)楊文娟[4]也報(bào)道了血漿腦鈉肽濃度在慢性充血性心力衰竭時(shí)的變化及臨床診斷價(jià)值。其結(jié)論是血漿腦鈉肽水平能較好地反映慢性心功能不全患者左室功能狀態(tài)，其對(duì)于慢性心功能不全的診治、病情評(píng)估具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 CHF藥物治療的臨床應(yīng)用

2.1 利尿藥治療CHF 利尿劑通過抑制腎小管不同部位的Na+重吸收，或增加腎小管Na+濾過，增進(jìn)水、Na+排出，從而降低心室充盈壓，減輕肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血所致的臨床癥狀。利尿藥可以比其他藥物更快地改善癥狀，在CHF治療中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。合理應(yīng)用利尿藥，力求患者無液體潴留表現(xiàn)是其他藥物成功應(yīng)用的關(guān)鍵[5]。不恰當(dāng)應(yīng)用大劑量利尿藥可導(dǎo)致血容量減少、電解質(zhì)紊亂，增加ACEI和血管擴(kuò)張藥以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)導(dǎo)致腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 ACEI治療CHF ACEI主要通過兩個(gè)途徑改善CHF，一是抑制醛固酮系統(tǒng)，二是抑制緩激肽的降解，提高緩激肽的水平。在利尿基礎(chǔ)上，ACEI應(yīng)該盡早應(yīng)用于所有階段的CHF患者。ACEI能夠減輕癥狀，改善臨床狀態(tài)，對(duì)輕、中、重度心功能不全都有效，降低死亡率25% ～26%[6]。ACEI起始宜采用小劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，根據(jù)臨床情況，在數(shù)周內(nèi)逐漸增加至靶劑量或能耐受的最大劑量，并長期維持[7]。ACEI不良反應(yīng)主要與血管緊張素抑制或與緩激肽相關(guān)。ACEI不僅能緩解心功能不全癥狀，還能改善心室重塑和生存率，長期服用后突然停藥可導(dǎo)致臨床情況惡化，因此除非有禁忌證或不能耐受，否則必須應(yīng)用ACEI。

2.3 ARB治療CHF 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)通過選擇性阻斷血管緊張素受體Ⅰ(ATⅠ)阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)收縮血管、升高血壓、促進(jìn)醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用，產(chǎn)生與ACEI相似的藥理學(xué)作用。此外，由于AngⅡ合成反饋性增加，血液與組織中AngⅡ水平升高，作用于血管緊張素Ⅱ2型(AT2)，產(chǎn)生擴(kuò)血管、抗細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡等作用。但在CHF治療中，ACEI仍是抑制腎素－血管緊張素的首選，目前還不主張ARB作為首選藥物。

2.4 醛固酮拮抗劑治療CHF 由于ACEI不能長久抑制血漿醛固酮(ALD)水平，而使心功能不全患者ALD高于基線水平[8]。近年來，主張把醛固酮拮抗藥列為一種獨(dú)立類型抗心功能不全藥物與ACEI合用。有研究表明，ALD高水平可影響心臟收縮和舒張功能而加重心功能不全發(fā)生，而且ALD可使Na+－K+－ATP酶活性增加，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)Na+重吸收，而致CI－重吸收增加，促進(jìn)K+分泌增加，增加Mg2+排泄。應(yīng)用排K+利尿劑時(shí)，Mg2+丟失更嚴(yán)重，而致冠狀動(dòng)脈收縮、心肌缺血。并可與低K+一起致室性心律失?；蜮赖陌l(fā)生。醛固酮拮抗劑(RALES)試驗(yàn)對(duì)于螺內(nèi)酯(ALD拮抗劑)對(duì)CHF的治療作用給予肯定。患者平均用藥治療觀察24周，總病死率下降30%，心功能不全住院率下降36%，心功能不全惡化死亡和住院復(fù)合終點(diǎn)降低32%。

2.5 β受體Ⅲ阻滯劑治療CHF β受體阻滯劑不僅能改善臨床情況、左室功能、心室重塑，降低心功能不全患者的病死率、住院率，還可減少致死性心律失常的發(fā)生，是唯一有效降低猝死率的藥物[9]，可降低CHF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯藥對(duì)某些類型擴(kuò)張型心肌病可改善癥狀、心功能和預(yù)后，尤其是心率較快、心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，可在洋地黃基礎(chǔ)上酌用β受體阻滯藥，宜從小劑量開始。對(duì)于LVEF低下的穩(wěn)定或輕度至重度心功能不全患者，除非有禁忌證，即使患者沒有明顯癥狀，均可盡早使用β受體阻滯劑。對(duì)于新的輕中度心衰患者首先選用β受體阻滯劑，應(yīng)該充分考慮患者的血壓、心率以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度。

2.6 洋地黃甙類藥物治療CHF 洋地黃類藥物直接作用于心肌Na+－K+－ATP酶，使酶失活，Na+外流和K+內(nèi)流因而減少。細(xì)胞內(nèi)Na+增高，促使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+與Na+交換，從而增強(qiáng)心肌收縮力。對(duì)于缺血性心臟病、高血壓心臟病等引起的CHF，尤其是伴有心房顫動(dòng)快速心室率的患者，強(qiáng)心苷效果較好，而對(duì)于擴(kuò)張型心肌病、心肌炎的心功能不全效果欠佳。本品對(duì)于單純舒張功能不全者有害。地高辛是治療CHF藥物的主要代表，詹才杰[10]在2008年報(bào)道了地高辛對(duì)充血性心功能不全患者神經(jīng)功能及預(yù)后影響。結(jié)論為長期應(yīng)用地高辛能降低交感神經(jīng)興奮性，提高迷走神經(jīng)張力，從而有利于降低CHF患者的病死率，提高生活質(zhì)量。

3 CHF的非藥物治療的臨床應(yīng)用

3.1 心臟再同步化治療(CRT) CHF常有心臟收縮不同步的癥狀，可加重心功能不全，增加病死率。臨床實(shí)驗(yàn)表明，藥物治療加CRT組與藥物治療組比較，可顯著改善生活質(zhì)量、心功能等級(jí)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)、射血分?jǐn)?shù)等，心功能不全再住院率降低32%，病死率降低25%。劉兵等[11]也觀察了心臟再同步化治療(CRT)慢性心功能不全(CHF)的臨床療效。結(jié)果24例治療后心功能改善，2例猝死，有效率92.3%，心功能NYHA分級(jí)，從Ⅲ～Ⅳ級(jí)改善為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，患者活動(dòng)度從(0.17±0.24)小時(shí)∕天增加至(2.98±0.46)小時(shí)∕天，夜間心率由(80.8 ±12.0)次∕分降低至(61.3 ±2.5)次∕分，QRS波時(shí)限從(158.60 ±31.86)ms縮短至(130.95 ±23.44)ms，(P ＜0.05)。LVEF 從(0.21 ±0.05)提高至(0.35 ±0.05)，(P ＜0.05)，其他相關(guān)超聲指標(biāo)較CRT之前明顯改善(P均＜0.05)。結(jié)論為CRT是治療CHF的有效方法。

3.2 心臟除顫器(ICD)的適應(yīng)證 LVEF≤30%，NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)或有心跳驟停、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速等。ICD可以降低死亡率和延長患者生命，植入式心臟復(fù)律除顫器可使中重度心功能不全患者病死率降低23%。心臟移植是終末期心功能不全的最后治療手段。等待心臟移植的患者，左室輔助裝置可能暫時(shí)改善心功能，幫助其過渡到心臟移植。沈洪[12]也報(bào)道了心臟性猝死－心功能不全試驗(yàn)(SCD－HeFT)證實(shí)，2521例中度心功能不全患者與藥物(包括胺碘酮)療效的相比，應(yīng)用ICD5年內(nèi)可使死亡率降低。

3.3 骨髓干細(xì)胞移植 骨髓干細(xì)胞移植通過骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞(SMS)移植能改善兔冷凍受損心臟收縮和舒張功能。Smits等首次成功地利用心導(dǎo)管移植，6個(gè)月后，13例患者中有8例左室射血分?jǐn)?shù)增加9%，細(xì)胞移植研究顯示，移植細(xì)胞不僅能在心肌中長期存活和分化，而且左室功能顯著改善[13]。國內(nèi)李華珍等[14]也報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)冠狀動(dòng)脈移植對(duì)終末期心功能不全患者心功能的影響及安全性，結(jié)論為終末期心功能不全患者進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)冠狀動(dòng)脈移植術(shù)可提高生存率。

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