李 達(dá)，張水軍，趙永福，吳 陽，唐 哲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省高等學(xué)校肝膽外科及消化器官移植重點(diǎn)學(xué)科升級實(shí)驗(yàn)室 河南鄭州 450052)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 張水軍教授 審校

目前為止，手術(shù)治療仍然是可能治愈膽囊癌的唯一有效手段，國內(nèi)外很多學(xué)者的研究表明，膽囊癌根治術(shù)及擴(kuò)大根治術(shù)能夠有效的提升患者的術(shù)后生存率。近些年來，在國內(nèi)外眾多專家學(xué)者的不懈努力下，膽囊癌的外科治療取得了很大的進(jìn)步，對膽囊癌的外科治療方法也產(chǎn)生了很多新的更深刻的認(rèn)識，其中一些觀點(diǎn)已經(jīng)在國內(nèi)外得到大部分學(xué)者的認(rèn)同。本文將列舉一些膽囊癌外科治療的新認(rèn)識，并探討膽囊癌外科治療日后的發(fā)展方向。

1 膽囊癌外科治療的新認(rèn)識

1.1 膽囊癌根治術(shù)中的肝切除范圍的新認(rèn)識 膽囊癌侵犯肝臟主要通過3條途徑:①突破肌層直接侵犯膽囊床周圍的肝實(shí)質(zhì);②通過肝內(nèi)門靜脈的分支侵犯肝臟Ⅳ、Ⅴ段;③通過肝門附近及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴管侵犯肝臟Ⅳ、Ⅴ段。有資料表明，膽囊癌相對較早期即可侵犯肝臟，T3、T4期膽囊癌患者中肝臟直接侵犯的比率高達(dá)80%以上。膽囊床與肝組織僅有一層結(jié)締組織，膽囊床側(cè)的腫瘤一旦穿過肌層很容易直接侵犯肝臟。有資料顯示，原發(fā)腫瘤病灶為T2期膽囊癌肝轉(zhuǎn)移灶最常見于膽囊床周圍1 cm的肝臟組織中，通常肝臟切除的范圍距腫瘤邊緣2 cm以上即足夠［1］，而T3期及絕大多數(shù)T4期患者通常需實(shí)施更大范圍的肝切除術(shù)。視腫瘤侵犯肝臟的程度，手術(shù)中肝切緣一般距腫瘤2～3 cm左右，將膽囊和鄰近膽囊床肝臟組織整塊切除。文獻(xiàn)報道57%的T2期膽囊癌即已存在膽囊靜脈的癌侵犯，而90%以上的膽囊靜脈與Ⅳ、Ⅴ肝段的門靜脈之間存在交通支［2］，同時有資料顯示25%的T2期膽囊癌患者已經(jīng)存在Ⅳ、Ⅴ段的肝臟轉(zhuǎn)移，這說明對部分T2期患者，進(jìn)行單純的膽囊切除是不夠的，應(yīng)主張進(jìn)行包含膽囊床肝組織楔形切除在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。Ohtsuka等［3］的研究表明膽囊癌肝轉(zhuǎn)移最常見的部位是臨近膽囊床的肝臟Ⅳb、Ⅴ段，國內(nèi)也有資料表明采用膽囊及膽囊床楔形切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中62.5%首先發(fā)現(xiàn)腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移［4］，這提示在部分行膽囊癌根治術(shù)的患者中，肝臟切除的范圍仍然不夠。因此，對膽囊系膜側(cè)T3～T4期膽囊癌，應(yīng)主張擴(kuò)大中肝葉切除的范圍，甚至行Ⅳ、Ⅴ肝段切除。對位于對系膜緣的膽囊癌，膽囊床切除與否可視腫瘤位置而不同。如癌灶位于膽囊頸部，腫瘤通過靜脈或淋巴途徑由肝門向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率較大，行膽囊床楔形切除十分必要。腫瘤位于膽囊底體部者，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移較晚，行足夠大范圍的區(qū)域淋巴結(jié)清掃是此類膽囊癌手術(shù)的重點(diǎn)，是否切除膽囊床肝組織并不重要。

1.2 膽囊癌手術(shù)中肝十二指腸韌帶骨骼化的新認(rèn)識

肝十二指腸韌帶骨骼化清掃常常是膽囊癌根治性切除術(shù)的重要內(nèi)容，然而骨骼化清掃是否必須包括肝外膽管的切除至今尚無一致意見［5，6］。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，T3、T4膽囊癌預(yù)后極差，應(yīng)以姑息性治療為主。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于局部進(jìn)展、遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移的T3、T4期膽囊癌，根治性切除可以延長患者的生存，但是，對根治性切除的界定、切除肝臟的多少、是否有必要切除肝外膽管等問題仍有爭議。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根治性膽囊癌切除術(shù)包括:膽囊和整塊Ⅳb和Ⅴ肝段，或右半肝或右三葉切除，以及包括肝門、十二指腸韌帶淋巴結(jié)和胰頭后淋巴結(jié)［7］。雖然國外近年來也有部分學(xué)者主張將肝外膽管切除作為膽囊癌根治術(shù)的一部分［8－10］，但真正意義上的肝十二指腸韌帶內(nèi)骨骼化尚未得到足夠重視。膽囊癌除了極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝外膽管、淋巴管及神經(jīng)組織等也極為常見，Shimizu等［11］報道50例各期膽囊癌標(biāo)本中30例(60%)鏡下見腫瘤侵犯肝十二指腸韌帶。國內(nèi)文獻(xiàn)報道T3，T4期膽囊癌16例行肝門淋巴結(jié)清掃的標(biāo)本中，15例(93.8%)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肝門或肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管、靜脈、脂肪組織和神經(jīng)組織，肝十二指腸內(nèi)組織形式不同的癌侵襲或單獨(dú)、復(fù)合存在［12］。顯然，僅強(qiáng)調(diào)局部淋巴結(jié)清掃是不夠的，唯有徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)受累淋巴管及神經(jīng)組織，才能達(dá)到根治性切除的目的。因此可以認(rèn)為“肝十二指腸韌帶內(nèi)骨骼化”對于T3、T4期膽囊癌根治性切除是極為重要的。因此，有學(xué)者提出，所謂“肝十二指腸韌帶內(nèi)骨骼化”應(yīng)當(dāng)是指肝十二指腸韌帶內(nèi)血管骨骼化，即肝門血管骨骼化。許多學(xué)者注重“肝十二指腸韌帶內(nèi)骨骼化(或稱脈絡(luò)化)”，但同時卻指出，當(dāng)膽囊癌累及肝外膽管時應(yīng)切除肝外膽管。換言之，若膽囊癌未侵及肝外膽管，則“骨骼化”的同時并非一定要將肝外膽管切除。但是應(yīng)該注意到的是，保留肝外膽管的“骨骼化”或可以將淋巴結(jié)清掃，但可能達(dá)不到根治性切除的目的。其一，膽囊癌患者肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管、神經(jīng)叢、肪組織或小血管受腫瘤侵襲有極高的發(fā)生率，只有徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)除了肝動脈及其分支和門靜脈之外的所有組織，才能達(dá)到真正的根治性切除。其二，肝外膽管系統(tǒng)是無法真正“骨骼化”的，因?yàn)槿粢Ａ舾瓮饽懝芫捅仨毐Ａ舾瓮饽懝艿难?，而要保留血供就不能徹底清除肝外膽管周圍軟組織，否則肝外膽管可能因缺血而萎縮、化生或壞死。其三，在膽管壁本身找到癌細(xì)胞的情況也并不少見，保留膽管可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留于膽管壁［11］。因此，切除肝外膽管應(yīng)該是肝門血管骨骼化的必須步驟，是保證根治術(shù)達(dá)到根治性目的的關(guān)鍵。在此認(rèn)識的基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出，膽囊癌根治術(shù)應(yīng)包括:整塊切除的膽囊，至少包括Ⅳb和Ⅴ肝段的肝組織，肝外膽管(至左右肝管匯合部)、肝十二指腸韌帶內(nèi)軟組織及局部淋巴結(jié)(包括肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝固有動脈和胰后淋巴結(jié))、肝動脈、門靜脈及其左右分支起始部骨骼化。有資料顯示，是否行肝門血管骨骼化對患者預(yù)后存在重要影響，對比顯示兩者預(yù)后存在顯著差異［12］，肝門血管骨骼化是T3、T4期膽囊癌行根治術(shù)取得較好療效的重要基礎(chǔ)，應(yīng)成為膽囊癌外科治療的常規(guī)步驟。

1.3 膽囊癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的新認(rèn)識 膽囊癌早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向。有文獻(xiàn)報道，膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)86.6%，甚至有T2期膽囊癌清掃的肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)中就已發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移［4］。膽囊癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)為膽囊管淋巴結(jié)、膽總管周圍淋巴結(jié)和肝固有動脈淋巴結(jié)。第2站淋巴結(jié)為胰十二指腸后和門靜脈后淋巴結(jié)，腹主動脈周圍淋巴結(jié)則為第3站淋巴結(jié)。文獻(xiàn)報道膽囊管旁、膽總管周圍、門靜脈周圍以及胰頭后上方淋巴結(jié)是發(fā)生轉(zhuǎn)移率最高的4組淋巴結(jié)［13］。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，多數(shù)T3期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已至第2站。因此，在膽囊癌根治術(shù)中，術(shù)中應(yīng)常規(guī)清掃至第2站淋巴結(jié)，清掃時將血管周圍的淋巴結(jié)締組織連同血管鞘一并清掃，真正使門靜脈、肝動脈骨骼化。但即便如此，有資料顯示，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后累積生存率仍顯著低于無淋巴轉(zhuǎn)移者。術(shù)后隨訪亦發(fā)現(xiàn)，54.2%的術(shù)后復(fù)發(fā)病例，CT等影像學(xué)檢查可見后腹膜新生結(jié)節(jié)樣軟組織塊影［4］。以上均提示目前淋巴清掃范圍可能仍然不夠徹底。因此，對條件合適的膽囊癌應(yīng)常規(guī)清掃至第3站淋巴結(jié)，術(shù)中應(yīng)將胰頭十二指腸圈徹底游離后充分顯露該段下腔靜脈和腹主動脈，行腹主動脈周圍骨骼化清掃，以求達(dá)到真正意義上的根治。

1.4 肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD) 國內(nèi)外學(xué)者相繼對累及膽總管、門靜脈、肝動脈和胰腺等鄰近器官，而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期膽囊癌積極進(jìn)行肝胰十二指腸切除術(shù)的擴(kuò)大根治術(shù)，提高了腫瘤手術(shù)切除率，改善了病人生活質(zhì)量，部分患者取得了延長生存期的效果。肝胰十二指腸切除術(shù)是指肝段或肝葉切除聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，因此膽囊床肝楔形切除加胰十二指腸切除術(shù)并不是嚴(yán)格意義上的肝胰十二指腸切除術(shù)。該術(shù)式最早由日本學(xué)者Takasaki等報道對5例晚期膽囊癌患者成功進(jìn)行了擴(kuò)大右半肝切除加胰十二指腸切除術(shù)，并命名為“肝胰十二指腸切除術(shù)”。目前該手術(shù)被應(yīng)用于某些晚期膽囊癌，膽管癌以及部分十二指腸壺腹部腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移患者，不僅可以切除受累的肝臟、膽管、胰頭和十二指腸，而且有助于清掃胰周淋巴結(jié)，對某些局部進(jìn)展期膽囊癌施行肝胰十二指腸切除術(shù)可以提高腫瘤切除率，改善部分患者的預(yù)后［14］。肝胰十二指腸切除術(shù)雖然可提高部分患者的生存率，但實(shí)施該手術(shù)有一定的風(fēng)險，并發(fā)癥多，故應(yīng)綜合考慮患者的全身情況和局部腫瘤情況嚴(yán)格選擇病例。所謂全身情況指年齡、營養(yǎng)、心肺肝腎功能、有無并發(fā)其他內(nèi)科器質(zhì)性疾患等。腫瘤局部情況指術(shù)前影象學(xué)檢查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯和血管癌栓形成，術(shù)中探查有無肝臟廣泛轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝胰十二指腸切除術(shù)適用于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及腹膜廣泛播散中晚期膽囊癌患者，且腫瘤侵犯鄰近器官如肝臟、膽總管、胰頭十二指腸等或有胰頭后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，一般要求年齡不超過65歲，無其他內(nèi)科合并癥，CT檢查肝臟有剩余的功能肝體積有30%以上者［15］。

1.5 膽囊癌手術(shù)方式選擇的新認(rèn)識—根據(jù)膽囊癌的大致類型決定手術(shù)方式 長期以來，膽囊癌手術(shù)方式的選擇主要是通過術(shù)前對膽囊癌進(jìn)行NEVIN分期或者TNM分期，在此基礎(chǔ)上選擇手術(shù)類型，近年來也有國內(nèi)學(xué)者提出依據(jù)膽囊癌發(fā)現(xiàn)時的浸潤及轉(zhuǎn)移情況對膽囊癌進(jìn)行分類，在此分類的基礎(chǔ)上可以更有針對性的選擇手術(shù)方式［16］，從而更好的提高手術(shù)后患者的生存時間及生活質(zhì)量。這種手術(shù)方式的選擇方法更簡潔明了，有著一定的應(yīng)用前景。

1.5.1 意外膽囊癌:主要是指在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)過程中及膽囊切除術(shù)后病理診斷為膽囊癌的患者，在這些患者中，大部分病理為原位癌及早期膽囊癌，對于這種類型的膽囊癌患者，應(yīng)積極進(jìn)行膽囊癌根治手術(shù)，這是患者獲得長期生存的唯一有效手段。

1.5.2 肝臟型:主要是指膽囊癌直接侵犯肝臟但是沒有其他部位的轉(zhuǎn)移及浸潤，對于這種類型，可以行膽囊、肝臟楔形切除術(shù)或半肝切除術(shù)，膽囊癌可以通過膽囊靜脈，門靜脈和淋巴結(jié)造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，如果已經(jīng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，則標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)可能不能將隱匿的轉(zhuǎn)移灶完全切除，在這種情況下，應(yīng)該考慮行擴(kuò)大的半肝切除術(shù)或者肝右三葉切除術(shù)。

1.5.3 膽道型:主要是指膽囊癌延膽囊管侵犯肝內(nèi)外膽管，或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因腫大或者粘連融合而導(dǎo)致膽總管受壓發(fā)生黃疸的患者，對于這一類型，應(yīng)考慮在膽囊癌根治的基礎(chǔ)上加行膽腸吻合術(shù)。

1.5.4 肝膽型:這一類型主要是指進(jìn)展期的膽囊癌可能同時侵犯肝臟及膽管系統(tǒng)，只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮在膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行肝切除、肝膽管切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)，甚至可以考慮行肝胰十二指腸切除術(shù)，即聯(lián)合肝段或肝葉切除的胰十二指腸切除術(shù)(HPD)，HPD不僅可以切除受累的肝臟、膽管、胰頭和十二指腸，而且有助于清掃胰周淋巴結(jié)。

1.5.5 其他型:這一類型主要以胃腸道受累為主，如果不伴有肝臟或者膽道受侵犯則可以行胃腸切除術(shù)，若有十二指腸及胰頭侵犯并且不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下可以行胰十二指腸切除術(shù)，但是這種類型的患者通常因?yàn)槭芾燮鞴購V泛而無法進(jìn)行手術(shù)治療。

2 膽囊癌外科治療的發(fā)展方向

2.1 重視術(shù)中快速病理檢查 對任何可疑為膽囊癌的病例，術(shù)中均應(yīng)送快速冰凍病理檢查，以明確診斷，對于病理檢查結(jié)果陽性者，無論術(shù)中是否觸及淋巴結(jié)腫大，均應(yīng)做相應(yīng)的淋巴結(jié)及脂肪組織清掃，對肝十二指腸韌帶進(jìn)行“骨骼化”。同時，在行膽囊癌根治性切除術(shù)時對肝臟切緣做冰凍病檢亦很有必要，發(fā)現(xiàn)切緣陽性應(yīng)改行肝臟Ⅳb或者Ⅳ加Ⅴ肝段切除。

2.2 加強(qiáng)膽囊癌手術(shù)的規(guī)范性 近年來隨著標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)的廣泛開展，膽囊癌術(shù)后5年的生存率有了明顯的提高，其具體要求為膽囊擴(kuò)大切除(連同膽囊床3 cm的肝組織)，沿肝十二指腸韌帶清掃淋巴結(jié)組織和脂肪組織將其“骨骼化”，淋巴清掃的范圍應(yīng)包括胰十二指腸切除上方淋巴結(jié)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)和門靜脈后方淋巴結(jié)。當(dāng)然，如前文所述，有學(xué)者提出肝十二指腸韌帶骨骼化應(yīng)包括切除肝外膽管，只有徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)除了肝動脈及其分支和門靜脈之外的所有組織，才能達(dá)到真正的根治性切除。同時，淋巴結(jié)清掃的范圍應(yīng)至少至第2站，有條件的患者應(yīng)清掃至第3站淋巴結(jié)，即進(jìn)行腹主動脈的“骨骼化”。

2.3 積極開展膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù) 對Ⅲ期和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期病人應(yīng)行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，即常規(guī)清掃相關(guān)各組淋巴結(jié)、神經(jīng)和脂肪組織，切除癌腫所侵犯的周圍臟器，如肝、肝內(nèi)外膽管、胃、十二指腸、橫結(jié)腸和胰頭［17］。國內(nèi)外文獻(xiàn)廣泛報道，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)后，病人術(shù)后疼痛緩解、食欲增加、生存期延長等效果較明顯。行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的難度有以下兩點(diǎn):①淋巴結(jié)的徹底清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底與否與患者的預(yù)后密切相關(guān)［18］。如按日本膽道協(xié)會(JSBS)的分類，手術(shù)清掃的淋巴結(jié)不僅為第1、2站淋巴結(jié)，即膽管周圍、胰十二指腸后上方、肝總動脈旁和門靜脈后淋巴結(jié)，還應(yīng)包括第3站淋巴結(jié)，即主動脈旁、腸系膜上動脈和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃不徹底的原因是其與膽管、血管粘連緊密，在實(shí)際手術(shù)過程中，血管周圍淋巴結(jié)經(jīng)仔細(xì)游離多可摘除，膽管旁淋巴結(jié)難以游離時可連同膽管一并切除。②肝門部膽管的足夠切除。膽囊癌可直接侵犯到肝總管和左右肝管，左右肝管因游離困難導(dǎo)致切除不充分。因此，有學(xué)者提出，先切開肝門板以更好地顯露左右肝管，再沿門靜脈及其左右分支的前方進(jìn)行分離，如此既可減少損傷血管，又可較易游離左右膽管至足夠長度［12］。行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)對臟器的切除雖無太大困難，但對行胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。膽囊癌直接侵犯胰頭并不多見，若僅侵犯十二指腸，可行十二指腸局部切除;若胰頭周圍淋巴結(jié)腫大，可行淋巴結(jié)切除，對胰腺表面的破損予以縫合修補(bǔ)。

2.4 積極進(jìn)行再手術(shù) 對膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理報告為膽囊癌侵及膽囊肌層或全層者，或報告膽囊管殘端陽性者，不論肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)有無腫大，均應(yīng)積極進(jìn)行二次手術(shù)，目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者均認(rèn)同，對膽囊切除術(shù)后病理報告膽囊癌的病例，除0期外均應(yīng)及時進(jìn)行根治性再手術(shù)，手術(shù)時應(yīng)將第1、2站淋巴結(jié)，必要時第3站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。Ouchi等在對498例意外膽囊癌的研究中發(fā)現(xiàn)，二次根治性手術(shù)能夠明顯改善患者的預(yù)后，再次行膽囊癌根治術(shù)其術(shù)后5年生存率明顯高于僅行膽囊切除者，是否行二次手術(shù)是決定膽囊癌患者長期生存的預(yù)后因素。［19］

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