王俊梅

(鄭州人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 河南 鄭州 450003)

上消化道出血是內(nèi)科急癥之一，常危及患者的生命。臨床常用輸血、藥物止血和外科手術(shù)等傳統(tǒng)方法，創(chuàng)傷大、費用高、效果差。隨著不斷開展的內(nèi)鏡新技術(shù)，上消化道出血后48 h內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡，明確病因并行內(nèi)鏡下止血治療已成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的首選方法［1］。鄭州人民醫(yī)院在2009年1月至2010年12月在內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾治療上消化道出血46例(除食管胃底靜脈曲張破裂出血外)，降低了手術(shù)率及死亡率，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料

1.1 臨床資料 46例上消化道急性出血患者，其中男29例，女17例，年齡9～83歲;嘔血者33例，便血者6例，有失血性休克者7例;潰瘍性出血22例，賁門黏膜撕裂出血19例，癌性出血5例。

1.2 治療方法 Olympus GIF－H260電子胃鏡，O-lympus可旋轉(zhuǎn)式金屬鈦夾推送器(HX－5LR－1)，不同型號金屬鈦夾數(shù)枚(HX－600－090、HX－600－135)，Olympus注射針，常規(guī)胃鏡用物，備齊搶救藥品及物品，檢查各種器械、設(shè)備處于良好功能狀態(tài)，以確保治療的順利進(jìn)行。安裝鈦夾，先把鈦夾推送器內(nèi)芯滑動柄推出掛鉤，小心對準(zhǔn)掛上金屬夾，然后拉動手柄收回鞘內(nèi)備用。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:患者突然反復(fù)大量嘔血或便血，往往緊張、恐懼、急躁。因此，護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬講明立即止血的必要性、止血效果及操作步驟，在搶救治療過程中，注意保持迅速、敏捷、準(zhǔn)確、到位，及時清理患者口鼻、床單及地面上的血跡，可有效緩解患者緊張、恐懼心理，樹立信心積極配合。同時，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，簽署知情同意書。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度，持續(xù)低流量吸氧。囑咐患者吐出口腔內(nèi)容物，必要時用吸引器及時清除，保持呼吸道通暢，防止誤吸。迅速建立靜脈通道，補充血容量。術(shù)前空腹8 h，用50 ml注射器從胃管內(nèi)反復(fù)抽吸冰生理鹽水進(jìn)行洗胃，以保障內(nèi)鏡下視野清晰。洗胃過程中，密切觀察患者生命體征變化。抽血急查血常規(guī)、血凝四項、電解質(zhì)及肝腎功能;測定乙肝、丙肝、艾滋病毒的內(nèi)鏡三項檢查，結(jié)果未回時，應(yīng)先做急診胃鏡，之后追蹤化驗結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的內(nèi)鏡清洗消毒，以減少患者的等待時間，延誤病情。術(shù)前10 min常規(guī)口服利多卡因膠漿10 ml。

2.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者左側(cè)屈膝臥位，取下活動性義齒，咬上牙墊并固定，口角放置嘔吐袋。術(shù)中患者恐懼心理達(dá)到頂點，此時給予患者充分的人文關(guān)懷使其保持良好心態(tài)［2］。護(hù)士用溫和的語氣輕握患者的雙手，撫摸額頭，安慰并囑咐患者保持平靜呼吸，囑咐口腔內(nèi)容物及時吐出。托起下頜協(xié)助醫(yī)師輕柔插入胃鏡，在直視下應(yīng)用冰生理鹽水反復(fù)沖洗，以保證視野清晰，找到出血灶時，護(hù)士迅速遞送注射針并抽取1∶10 000腎上腺素液進(jìn)行遠(yuǎn)端注射，然后將已安裝好金屬鈦夾的推送器經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送至出血部位，伸出鈦夾并張開至最大，同時旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)整角度，達(dá)到鈦夾與出血部位垂直，頂上黏膜，收緊鈦夾，聽到“叭”聲時證明鈦夾合攏，然后向前推動內(nèi)芯滑動柄，緩慢晃動脫離鈦夾，收回推送器，完成1次操作。根據(jù)病灶出血情況，可重復(fù)放置1～10枚鈦夾，以達(dá)到縫合創(chuàng)面完全止血目的。繼續(xù)用冰生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，觀察3～5 min，如無活動性出血，噴灑凝血酶后即可退鏡。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，保持呼吸道通暢，如有異常，及時報告。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察:術(shù)后平臥位，立即告之手術(shù)的有利信息，給予支持、安慰和鼓勵，減輕其心理壓力［2］。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、精神狀態(tài)、尿量及嘔血、便血情況，并做好詳細(xì)記錄。惡心、嘔吐時將頭偏向一側(cè)，防止誤吸。如發(fā)現(xiàn)上腹部不適、煩躁不安、血壓下降、脈搏加快等癥狀，應(yīng)警惕出血或穿孔先兆，立即報告醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。

2.3.2 飲食護(hù)理:術(shù)后禁食24～72 h，無繼續(xù)出血，方可給予清淡、易消化的溫涼流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到半流質(zhì)及少渣飲食，勿食過熱、過冷、過硬以及辛辣刺激性食物及易產(chǎn)氣的飲料等。本組46例患者，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，均未出現(xiàn)因飲食不當(dāng)造成的再次出血。

2.3.3 健康教育:臥床休息，確定出血停止1周后可在床邊適量走動，以后逐漸增加活動量和范圍，2周內(nèi)避免重體力和劇烈運動。強調(diào)過早進(jìn)食、飲食不當(dāng)、用力排便、咳嗽及其他增加腹壓的活動均會導(dǎo)致鈦夾強行脫落后再出血［3］。同時講解鈦夾通常在1～2周后會自然脫落，經(jīng)腸道隨糞便排出體外，對腸黏膜無損傷。囑咐患者生活飲食規(guī)律，保持大便通暢，保持樂觀情緒，定期復(fù)查。

3 結(jié)果

46例患者應(yīng)用金屬鈦夾后即時止血率100%，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，1例最多放置8枚，共應(yīng)用鈦夾143枚;僅有4例因鈦夾鉗夾后脫落術(shù)后出現(xiàn)二次出血，再次急診胃鏡下應(yīng)用鈦夾成功止血;1月后復(fù)查X光腹部透視，39例鈦夾自行脫落，7例3個月后復(fù)查時脫落，均經(jīng)腸道隨糞便排出體外，對胃腸道黏膜未造成任何損傷。

4 討論

急診胃鏡對上消化道出血患者是一種安全、簡便、經(jīng)濟(jì)又非常有效的診斷和治療措施［4］。我們在胃鏡直視下迅速明確出血原因、部位、程度，立即應(yīng)用鈦夾將出血血管與周圍組織壓緊，阻斷血流，縫合創(chuàng)面，即時止血率達(dá)100%。本組46例上消化道出血患者給予內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血聯(lián)合局部注射1∶10 000腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血，止血迅速、創(chuàng)傷小、安全可靠，效果顯著，二者聯(lián)用具有協(xié)同止血的作用［5］。整個操作過程中，術(shù)前護(hù)士應(yīng)用冰生理鹽水洗胃，觀察出血程度，術(shù)中內(nèi)鏡直視下再次反復(fù)沖洗，保持術(shù)野的清晰度，建立靜脈通道，迅速補充血容量，是止血成功的前提;術(shù)中經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師與護(hù)士熟練操作，默契配合，反應(yīng)敏捷，爭分奪秒挽救患者的生命，同時密切觀察患者生命體征變化，是止血成功的關(guān)鍵。術(shù)后采取積極有效的病情觀察、飲食護(hù)理、健康宣教，以促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是止血成功的重要保障。

［1］ Silverstein FrendE，Tytgal GuidoNJ.胃腸道內(nèi)窺鏡檢查學(xué)［M］.第3版.天津:天津科技翻譯出版公司，2003.129-130.

［2］ 李彩霞.圍手術(shù)期心理護(hù)理的作用［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2009，18(3):230-231.

［3］ 賴美芬.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療急性上消化道出血的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，26(6):717.

［4］ 尚保敏.急診胃鏡對上消化道出血病因診斷率的臨床評價［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(19):43，74.

［5］ 王洪云，陳燕剛，杜更勝，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾在治療急性上消化道出血中的應(yīng)用［J］.臨床探討，2008，46(35):147-148.