孫明磊，翟素娜，趙軍方，喬永明，謝衛(wèi)紅，王海斌，尚君蘭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面頭頸外科 河南鄭州 450052)

口腔頜面部血管瘤是口腔頜面部常見疾病之一，發(fā)生率約占全身血管瘤病的60%［1］，多見于面頸部皮膚、皮下組織及口腔黏膜，以海綿狀血管瘤居多。血管瘤的診斷較為容易，但治療較難。常見的治療方法包括手術(shù)切除、硬化劑注射、激光、冷凍和口服激素治療等。對于腮腺區(qū)海綿狀血管瘤，常因病變周界不清，局部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)切除易損傷面神經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重影響面部形態(tài)和功能，往往難以達(dá)到有效根治的目的。采取瘤體內(nèi)藥物注射治療是臨床可取的治療手段之一，但單一的治療方法往往難以取得滿意的臨床療效，因此我們嘗試翻瓣瘤腔內(nèi)縫扎聯(lián)合瘤體內(nèi)藥物注射的方法治療腮腺區(qū)海綿狀血管瘤，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 患者選自2005年6月至2010年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的未經(jīng)治療的腮腺區(qū)海綿狀血管瘤61例，其中男35例，女26例。年齡最小3個月，最大39歲，中位年齡6歲。瘤體范圍2.5 cm ×3.0 cm ～10.0 cm ×6.0 cm，體位移動試驗(yàn)陽性，穿刺抽出新鮮可凝固血液，臨床診斷均為海綿狀血管瘤。治療前均行彩色超聲檢查或MRI檢查。依據(jù)治療方式分為翻瓣縫扎加藥物注射組41例，另外20例單獨(dú)藥物注射組為對照。

1.2 治療方法 本組首次治療均為住院治療，以后重復(fù)瘤腔注射可在門診進(jìn)行。治療前行胸部X線檢查、血常規(guī)、肝功能和心電圖等各項(xiàng)常規(guī)檢查，結(jié)果基本正常方可接受治療。手術(shù)在全麻或局麻下進(jìn)行，采用耳屏內(nèi)隱蔽切口，翻開腮腺區(qū)皮膚組織瓣，顯露腮腺區(qū)深部瘤區(qū)，然后環(huán)繞瘤體周緣作環(huán)狀縫扎，再自瘤體周緣跨越瘤體做井字形縫扎，結(jié)扎后即可見病變有明顯縮小。將平陽霉素(天津太和制藥集團(tuán)公司生產(chǎn))8 mg/支，溶于4 ml生理鹽水中，加入5 mg地塞米松，均勻稀釋后，多點(diǎn)注射于瘤腔內(nèi)。根據(jù)患者年齡，瘤體大小，酌情注射1～8 mg平陽霉素，成人1次用量不超過8 mg。瘤腔注射時，以5號針頭從正常組織內(nèi)進(jìn)針，刺入瘤腔，回抽有血后再注入藥物。注射后用無菌紗布按壓針孔2～3 min，以防藥液外溢。最后用生理鹽水沖洗，對位縫合創(chuàng)口，局部加壓包扎。注射后1～3 d局部腫脹，無需特殊處理，7～14 d后重復(fù)瘤腔注射1次。本組患者大多經(jīng)過1～3次治療，腫瘤即可消退，超過5次以上無效者即停止治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際采用的療效評價標(biāo)準(zhǔn):分為4級，Ⅰ級(差):瘤體縮小0% ～25%;Ⅱ級(中):瘤體縮小26% ～50%;Ⅲ級(好):瘤體縮小51% ～75%;Ⅳ級(優(yōu)):瘤體縮小 76% ～100%［2，3］。

2 結(jié)果

本組患者用藥后局部反應(yīng)表現(xiàn)為輕度腫脹，之后瘤區(qū)逐漸硬化，未出現(xiàn)面癱及組織壞死。所有翻瓣瘤腔縫扎注藥者一般次日瘤區(qū)稍腫脹，多數(shù)病例于4～5 d后腫脹逐漸消退，8～10 d后瘤體不同程度退縮。其中對于16例瘤體體積＞4 cm者，于縫扎注射后7～14 d行第2次注射，發(fā)現(xiàn)瘤體縮小，血液充盈顯著減少或不易抽出血液。

1月后復(fù)查，41例縫扎注射治療病人，瘤體全部縮小，其中28例完全消退，占68%，13例瘤體縮小50%以上，占32%，治療效果達(dá)到Ⅲ級和Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)者為100%。20例單純藥物注射病人，治療效果達(dá)Ⅳ級者8例，占40%，達(dá)Ⅲ級 9例，占 45%，達(dá)Ⅱ級 3例，占15%，其中達(dá)到Ⅲ級和Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)者為85%。兩組比較，χ2=6.468，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 血管瘤的分類及特點(diǎn) 近年來血管瘤和血管畸形的分類體系已被廣泛接受，使得該類疾病的早期干預(yù)治療效果得到明顯提高。根據(jù)Mulliken等通過對血管瘤的臨床表現(xiàn)及血管內(nèi)皮細(xì)胞特性的深入研究，將傳統(tǒng)意義上的血管瘤分為真性血管瘤和血管畸形［4］。在 Mulliken 分類的基礎(chǔ)上，Waner和 Suen［5］(1995)根據(jù)細(xì)胞生物學(xué)和組織病理學(xué)研究的最新成果提出脈管病變的新分類并得到國內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)可。該分類對治療的指導(dǎo)性更強(qiáng)，根據(jù)明確的分類和診斷即可采取相應(yīng)的治療措施，并可預(yù)測轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。根據(jù)該分類，海綿狀血管瘤為靜脈畸形(venous malformation)，多在出生時發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于口腔頜面部，其中發(fā)生于腮腺區(qū)的亦為常見，由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無數(shù)血竇所組成，血竇大小、形態(tài)不一，似海綿狀結(jié)構(gòu)，明顯影響面部美觀，嚴(yán)重者可波及眼瞼、眶周，外耳引起相應(yīng)器官的功能障礙，或壓迫下頜升支或髁狀突，導(dǎo)致頜骨發(fā)育畸形，特殊部位的可引起呼吸困難，甚至破潰出血，臨床主張早期積極治療。

3.2 平陽霉素在血管瘤及脈管畸形治療中的應(yīng)用平陽霉素有效成分為博萊霉素A5，通過抑制DNA合成而影響細(xì)胞的代謝功能，作為硬化劑能引起注射區(qū)域的毛細(xì)血管痙攣，病理表現(xiàn)為管壁明顯增厚，管腔縮小，它在血管瘤及脈管畸形局部治療中的作用越來越受到重視。其作用機(jī)制主要是抑制細(xì)胞的DNA合成，并且在DNA降解過程中產(chǎn)生自由基，損傷內(nèi)皮細(xì)胞并抑制其生長，破壞血管壁的完整性，導(dǎo)致血管收縮，最終導(dǎo)致血管閉塞，血管瘤或脈管畸形停止生長并逐漸消退，達(dá)到治療目的［6］。平陽霉素治療靜脈畸形除少數(shù)病例出現(xiàn)用藥后短暫發(fā)熱或蕁麻疹外，無其他嚴(yán)重不良作用，只要掌握好劑量和適應(yīng)癥，也不致發(fā)生肺纖維化。平陽霉素引起發(fā)熱反應(yīng)的原因?yàn)榧ぐl(fā)體內(nèi)熱源的釋放，聯(lián)合地塞米松瘤腔注射可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。地塞米松屬糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗免疫作用，可抑制體內(nèi)熱源的釋放，防止平陽霉素所致的發(fā)熱反應(yīng)及過敏反應(yīng)。體外細(xì)胞培養(yǎng)研究表明，糖皮質(zhì)激素能明顯地抑制血管瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖［7］，也可能通過誘導(dǎo)血管瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和抑制其增殖來促進(jìn)血管瘤的消退［8］。因此，平陽霉素和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 翻瓣瘤腔縫扎聯(lián)合硬化劑注射在腮腺區(qū)海綿狀血管瘤治療中的價值 眾所周知，海綿狀血管瘤血供豐富，平陽霉素局部注射后很快進(jìn)入血液循環(huán)而散失，這樣不僅藥物與病變的接觸時間短，而且進(jìn)入血循環(huán)的藥量多，可致肺纖維化等并發(fā)癥的風(fēng)險增高。因此如果使藥物減慢散失，延長局部作用時間，則可能最大限度發(fā)揮藥物作用，并且減輕全身毒副反應(yīng)。有實(shí)驗(yàn)表明硬化劑滯留局部至少5 min以上，對瘤腔和血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用才有較好結(jié)果［9］。由于腮腺區(qū)海綿狀血管瘤多數(shù)位置較深，面積較大，單純經(jīng)皮下結(jié)扎無法有效的阻斷病變周圍血供，導(dǎo)致療效降低。筆者采用耳屏內(nèi)美容切口翻瓣，直視下采用連續(xù)環(huán)形縫合結(jié)扎，可大大減少血管瘤的供血量，并阻斷瘤體的靜脈回流，造成血管瘤因“饑餓”而自行萎縮，同時使硬化劑在瘤體內(nèi)存留時間大為延長，利于藥物充分作用于病理性的血管，發(fā)揮抑制血管增生的作用［10］?？p扎和硬化劑注射共同作用，可使療效大為提高，療程也隨之縮短。依據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，采用可吸收線縫扎，可保證平陽霉素瘤腔注射的整個療程內(nèi)對血管的有效阻斷，當(dāng)療程結(jié)束時，縫線可自行吸收，無異物殘留。由于平陽霉素1次注射的量一般不超過8 mg，所以對于較大的海綿狀血管瘤，常規(guī)量往往不足以治療整個瘤體，加大劑量卻可增加并發(fā)癥發(fā)生的可能。而縫扎治療后，血液的回流受阻使得平陽霉素局部作用時間長，較低濃度仍可發(fā)揮有效作用，故對于瘤體體積較大者其價值尤為突出。

總之，翻瓣瘤腔縫扎聯(lián)合平陽霉素、地塞米松瘤腔注射治療腮腺區(qū)海綿狀血管瘤的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，見效快，切口隱蔽、瘢痕小，避免損傷瘤周重要的神經(jīng)血管等，適合治療瘤體較大的病變，有較高的治愈率和安全性。對其遠(yuǎn)期療效，尚有待于進(jìn)一步觀察。

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