孫月秀

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇 阜寧 224400)

近年來(lái)隨著冠心病發(fā)病率的增高，急性心梗呈上升趨勢(shì)，急性心梗是心內(nèi)科常見的急、重癥之一，本病死亡率較高。靜脈溶栓治療能夠盡早開通冠脈梗死相關(guān)血管，是一種積極有效的治療措施，其費(fèi)用低廉，方法簡(jiǎn)易。但易產(chǎn)生并發(fā)癥，如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)護(hù)理，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院急性心梗尿激酶溶栓治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組48例心?；颊撸x擇均符合溶栓治療適應(yīng)癥［1］，男38例，女10例，年齡39～75歲，平均年齡62歲。梗死部位:前壁19例，廣泛前壁6例，下壁9例，下壁+后壁14例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)［2］:①患者有典型的心肌缺血性的胸悶、胸痛持續(xù)30min以上，且舌下含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)S－T段抬高，肢導(dǎo)聯(lián)﹥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)﹥0.2 mV;③發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi);④無(wú)溶栓禁忌癥。

1.3 用藥方法

1.3.1 靜脈溶栓方法:應(yīng)用溶栓藥物前即刻嚼服阿斯匹林300 mg，以后100 mg/d長(zhǎng)期口服。用尿激酶150萬(wàn)U溶于生理鹽水100 mL中30 min內(nèi)滴完，低分子肝素5000 U腹壁皮下注射q 12 h，持續(xù)5～7 d。

1.3.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)溶栓劑溶栓后符合下列指標(biāo)者，判斷為血管再通，①主要指標(biāo)為開始應(yīng)用溶栓劑2 h內(nèi)或任何一個(gè)30 min間期內(nèi)，前后心電圖比較，抬高的ST段后者較前者回落≥50%;CK或CK－MB酶峰提至距發(fā)病后的14 h以內(nèi);②次要指標(biāo)為開始治療后胸痛迅速顯著的減輕(70%以上)或完全緩解;開始治療2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

2 結(jié)果

經(jīng)尿激酶早期靜脈溶栓治療(發(fā)病在0.5～6 h內(nèi))后，判斷為再通38例，占79%，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑4例，便血2例，心律失常23例。所有患者溶栓治療后都治愈好轉(zhuǎn)出院，無(wú)1例死亡。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 溶栓治療前的護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理:心梗作為一種身心疾病，心里狀況的好壞直接影響疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。心?；颊咔榫w波動(dòng)導(dǎo)致心律、血壓和心功能的變化，已引起國(guó)內(nèi)很多學(xué)者的關(guān)注，焦慮占心理障礙的80%，已被列為引起住院心?；颊卟l(fā)癥的常見危險(xiǎn)因素之一。焦慮、緊張、煩躁等負(fù)性情緒可加重心絞痛發(fā)作、促使心梗面積擴(kuò)大，誘發(fā)心律失常、心衰、心源性猝死等心臟并發(fā)癥從而惡化心梗的預(yù)后，所以，做好患者的心理護(hù)理非常重要。一方面，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、熟練、規(guī)范，使患者產(chǎn)生信賴感、安全感;另一方面，護(hù)士要多關(guān)心體貼、安慰病人，為患者建立一個(gè)整潔舒適的環(huán)境，創(chuàng)造良好的氣氛，耐心細(xì)致解釋病情，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人有良好的心理狀態(tài)主動(dòng)配合治療、護(hù)理。

3.1.2 溶栓治療前的準(zhǔn)備:①急性心梗病人住院后應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病室保持相對(duì)安靜，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、心電圖檢查。床旁備呼吸機(jī)、除顫器等搶救物品和急救藥品，并保持其完好應(yīng)急狀態(tài)。②迅速建立兩條靜脈通路，選用留置針保持靜脈通道通暢。一條作為溶栓或急救藥物使用的備用通路;另一條通路方便多種藥物液體的輸入。③由于心梗發(fā)生6h內(nèi)為溶栓治療的黃金時(shí)間，所以病人入院后護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)生取得簡(jiǎn)短而又詳細(xì)的病史，來(lái)確定是否溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥［3］。④采集血標(biāo)本，查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、心肌酶譜、血型等。

3.2 溶栓治療中的護(hù)理

3.2.1 按醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確、安全地將溶栓藥物輸入。用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，尿激酶需在半小時(shí)內(nèi)滴完，調(diào)節(jié)滴速為200 mL/h。護(hù)理人員在注射溶栓藥物時(shí)要觀察注射部位，保證針頭在血管內(nèi)以防藥液外漏。

3.2.2 觀察療效:在滴完尿激酶的30 min、1 h、2 h分別做心電圖，并在入院后2、4、8、12、24 h 分別抽血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時(shí)間［4］。

3.2.3 在溶栓過(guò)程中，密切觀察患者生命體征變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。如前壁心梗者由于血液中兒茶酚胺水平較高，患者可出現(xiàn)快速室性心律失常，甚至發(fā)生室顫;下壁、后壁心梗者，由于迷走神經(jīng)反射作用，常發(fā)生竇房阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常，并伴有血壓下降，因此需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，了解心電動(dòng)態(tài)變化，并準(zhǔn)備抗心律失常藥物及除顫、體外起搏等，隨時(shí)搶救。

3.3 溶栓治療后的護(hù)理

3.3.1 胸痛的觀察與評(píng)估:持續(xù)胸痛常是心梗病人及再梗病人的主訴。而胸痛的明顯緩解或消失是溶栓再通的主要臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。胸痛的程度、性質(zhì)、部位變化等是護(hù)理觀察的重要內(nèi)容，常可直觀判定患者病情的變化。許多患者在治療初期有劇烈胸痛，血栓溶解后，胸痛可在2 h內(nèi)基本緩解或消失，應(yīng)經(jīng)常詢問(wèn)病人的自覺癥狀，進(jìn)行評(píng)估。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:①觀察出血傾向，尿激酶溶栓治療心梗約11%患者出現(xiàn)出血［5］，是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，各系統(tǒng)都有出血的可能。在溶栓期間要監(jiān)測(cè)病人的凝血功能，嚴(yán)密觀察病人皮膚、黏膜變化，有無(wú)血尿、嘔血、黑便或咯血，特別要注意神志及瞳孔的變化，防止嚴(yán)重并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生。進(jìn)行各種穿刺時(shí)要延長(zhǎng)局部壓迫止血時(shí)間，對(duì)于危及生命的出血，護(hù)士要做好搶救配合，同時(shí)終止溶栓治療。②再灌注心律失常，再灌注心律失常雖是冠脈再通的一個(gè)臨床指征，但再灌注時(shí)損傷心肌細(xì)胞，易出現(xiàn)各種心律失常，溶栓后2～3 h內(nèi)發(fā)生率最高。多表現(xiàn)為室早等，也有出現(xiàn)惡性心律失常的危險(xiǎn)，如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致猝死。溶栓患者必須連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，及早治療。一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫。③低血壓心梗時(shí)，心臟泵血功能的下降、擴(kuò)冠藥的使用、血容量的減少、劇烈的胸痛等均可引起低血壓，甚至休克。故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，在溶栓進(jìn)行的30 min內(nèi)，每10 min測(cè)量1次;溶栓結(jié)束3 h內(nèi)，每30 min測(cè)量1次;之后每1 h測(cè)量1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情可延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。注意病人可能有的休克早期表現(xiàn)如煩躁、面色蒼白、四肢冰冷、出汗等，及早發(fā)現(xiàn)異常，及早予升壓、擴(kuò)容等治療。④溶栓后再梗死，溶栓成功后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故應(yīng)注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并配合搶救。

4 討論

經(jīng)靜脈溶栓療法是挽救心?；颊呱淖詈?jiǎn)單可行的方法，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用?！皶r(shí)間就是心肌”這一概念已被普遍接受，早期及時(shí)溶栓可以挽救缺血和瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善心臟功能，降低死亡率。溶栓治療的開展，使急性心梗的病死率從30%下降到大約10%，溶栓療法能發(fā)揮最大作用時(shí)間是胸痛發(fā)生后6 h以內(nèi)，溶栓時(shí)間越早冠脈再通率越高，爭(zhēng)取搶救時(shí)間是溶栓成功的基礎(chǔ)，積極有效的護(hù)理是溶栓成功的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)迅速建立靜脈通路，盡快準(zhǔn)備溶栓藥物，按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入溶栓藥物，同時(shí)必須熟悉尿激酶的藥物性能、治療禁忌癥及適應(yīng)癥，掌握溶栓方法、溶栓的有效指征，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)溶栓的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，及時(shí)處理，提高溶栓的安全性，從而提高心?；颊叩纳媛屎蜕钯|(zhì)量。

［1］中華心血管雜志編委會(huì).急性心肌梗死和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):706 －709.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:283－297.

［3］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:157.

［4］賈學(xué)芝.早期溶栓與整體護(hù)理對(duì)急性心梗預(yù)后的觀察［J］.職業(yè)與健康，2002，18(1):152.

［5］黃先勇.急性心梗院前溶栓治療的初步指標(biāo)［J］.中華心血管病雜志，2001，22(1):17 －19.