劉秦鵬,宋振珍

(招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，山東 招遠(yuǎn) 265400）

近年來惡性腫瘤所致腸梗阻已成為成年人急性腸梗阻的主要原因之一［1-2］，且多為老年人，若處理不當(dāng)，易危及生命。由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，結(jié)腸內(nèi)含有大量產(chǎn)氣細(xì)菌，容易造成破裂穿孔，給臨床治療帶來很多困難，選擇正確的處理方法直接關(guān)系到患者的愈后。隨著抗生素的改進(jìn)與臨床應(yīng)用，術(shù)中腸道處理方法的正確與否十分重要，正確的處理方法為結(jié)直腸癌所致腸梗阻的處理提供了積極的支持。現(xiàn)回顧性分析我院2002年8月～2009年6月收治的56例大腸癌并腸梗阻患者，通過合理的腸道處理方法，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男39例，女17例，年齡36～92歲，平均64歲?；颊呔懈雇础⒏姑?。大便次數(shù)增多或黏液血便21例，肛門停止排氣排便42例，合并癥37例，高血壓13例，冠心病17例，慢性阻塞性肺疾病11例，糖尿病9例，貧血27例，電解質(zhì)紊亂14例，2種以上并存病者8例。腫瘤分期：Dukes B期12例，C期29例，D期15例。病理類型：腺癌43例（76.8%），未分化癌9例（16%），黏液癌4例（7.14%）。平片示多數(shù)大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢；膈下游離氣體3例，發(fā)病時(shí)間3 h～3 d，術(shù)前根據(jù)癥狀、體征、直腸指檢及腹部X線平片和CT及腹穿所見初步診斷結(jié)直腸癌51例；術(shù)前3例誤診為消化道穿孔，2例誤診為闌尾周圍膿腫，均在術(shù)中明確診斷。

1.2 惡如仇腫瘤部位、病理及分期 右半結(jié)腸癌21例，左半結(jié)腸癌18例，直腸癌17例，伴肝轉(zhuǎn)移5例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移3例。高分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌14例，乳頭狀腺癌9例，黏液腺癌8例，息肉惡變2例，類癌1例。大體分型：隆起型15例，潰瘍型12例，浸潤型26例。

1.3 治療方法 本組除3例合并穿孔未經(jīng)保守治療立即剖腹探查外，余先予以禁食、胃腸減壓、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂等。保守治療6～72 h后，因梗阻進(jìn)行性加重或無緩解行急癥手術(shù)探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于回盲部13例，升結(jié)腸8例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸7例，直腸17例，肝區(qū)5例，脾區(qū)2例，其中1例降結(jié)腸癌合并結(jié)腸肝區(qū)癌，1例合并胃癌。其中一期切除吻合33例，Hartmam手術(shù)13例，Dixon手術(shù)6例，Miles手術(shù)5例，捷經(jīng)吻合手術(shù)3例，腫瘤近端造口2例。一期切除吻合33例中，按腫瘤切除范圍切斷近端腸管，遠(yuǎn)端夾閉，近端放置于粘貼在手術(shù)床旁的無菌塑料袋上。距回盲部8 cm處回腸的對(duì)系膜緣縫荷包，荷包內(nèi)打孔，插入Foley導(dǎo)尿管進(jìn)入結(jié)腸。氣囊注水30 ml，回拉尿管以水囊封閉回盲瓣，收緊荷包線，自該管快速注入生理鹽水（30～35℃）至沖洗液清。繼之以甲硝唑250 ml和生理鹽水500 ml加慶大霉素24萬單位沖洗，然后按照腫瘤根治術(shù)的原則切除腫瘤并完成腸道重建。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例（8.9%），切口感染3例，腹腔感染2例，無吻合口瘺，并發(fā)癥均發(fā)生于腫瘤并穿孔患者。死亡2例，其中1例死于多器官功能障礙綜合征，一例死于肺栓塞，余均痊愈出院。

3 討論

3.1 大腸癌并急性腸梗阻的臨床特點(diǎn) 大腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，近20年來在我國發(fā)病率明顯上升，并且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)［3］而老年性晚期結(jié)腸癌的主要并發(fā)癥是急性腸梗阻，發(fā)生率約為8%～29%［4］。由于回盲瓣的作用，大腸梗阻實(shí)際屬閉袢性梗阻，極易造成缺血、壞死及穿孔。臨床表現(xiàn)多為低位腸梗阻，且常伴有糖尿病及心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等的合并癥。就診時(shí)多伴有不同程度的水電解質(zhì)平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥，因此術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高。所以，術(shù)前詳細(xì)詢問病史、全面檢查以發(fā)現(xiàn)隱匿合并癥是非常重要。

3.2 大腸癌并腸梗阻的手術(shù)方式很多，近10多年來對(duì)右半結(jié)腸癌合并腸梗阻的治療意見已趨一致，即除了非常危險(xiǎn)的患者外，能夠手術(shù)切除的腫瘤均應(yīng)在充分減壓的基礎(chǔ)上常規(guī)行右半結(jié)腸切除和回腸與橫結(jié)腸一期吻合的經(jīng)典術(shù)式［5］，本組遵循這一治療原則未發(fā)生吻合口瘺。左半大腸癌并腸梗阻的術(shù)式選擇有不同的看法［6］，傳統(tǒng)主張作分期手術(shù)，理由是梗阻近端腸腔聚集含菌量極大的固體糞便，不易吸除平干凈，血運(yùn)較差，左半大腸腸腔相對(duì)小，發(fā)生梗阻后遠(yuǎn)近端腸管口徑差異很大，加之近端腸壁炎性反應(yīng)水腫，一期吻合易發(fā)生吻合口瘺。但是分期手術(shù)亦存在不少缺點(diǎn)，如第一次手術(shù)探查擠壓，腫瘤易擴(kuò)散種植，失去根治機(jī)會(huì)，患者經(jīng)受多次手術(shù)痛苦，住院時(shí)間長，費(fèi)用高。Sjodahl等比較了分期手術(shù)與一期手術(shù)的生存率，其5年生存率分期手術(shù)較一期手術(shù)低。顧晉亦建議，對(duì)結(jié)直腸癌的術(shù)前腸道準(zhǔn)備的觀念應(yīng)改變，手術(shù)前日開始清潔灌腸即可［6］。近年來隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)前，術(shù)中的有效處理，特別是術(shù)中腸道灌洗術(shù)的推廣應(yīng)用，已能基本達(dá)到術(shù)前腸道準(zhǔn)備的要求，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持及有效的抗生素應(yīng)用，對(duì)左半大腸癌并腸梗阻施行一期切除吻合療效滿意，避免了二次手術(shù)給患者帶來痛苦。大腸癌并腸梗阻患者往往存在不同程度的水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良情況，且老年人并存病多，所以積極的圍手術(shù)期處理對(duì)于安全渡過手術(shù)期、減少并發(fā)癥至關(guān)重要，提高了手術(shù)的安全性，增加了一期切除吻合的可能性。術(shù)前準(zhǔn)備包括糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗生素應(yīng)用及胃腸減壓。術(shù)中充分腸道減壓灌洗及正確掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

術(shù)后患者常出現(xiàn)肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。除吻合口瘺外其他并發(fā)癥可通過積極的抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、支持療法等措施而康復(fù)痊愈。一旦發(fā)生吻合口瘺，處理不當(dāng)易導(dǎo)致患者死亡，因此做好預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要。預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵在于正確掌握Ⅰ期吻合的適應(yīng)證，不論是切除吻合還是捷徑吻合都要遵循上要空、下要通、口要正的原則，術(shù)中充分行腸道減壓灌洗，做到無張力吻合，防止吻合口扭轉(zhuǎn)，確保腸道通暢，縫合松緊疏密恰當(dāng)，確保吻合口血供良好。術(shù)中注意無菌操作，防止腹腔感染，圍手術(shù)期強(qiáng)而有效的抗生素應(yīng)用和營養(yǎng)支持亦是保證吻合口順利愈合的重要措施。因此，只要正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，重視圍手術(shù)期處理，大腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合術(shù)就可安全可靠。

［1］ 孫以開，馬向濤，顧晉，等.成年人急性腸梗阻150例病因分析[J].中華普通外科雜志，2001，15（3）：150-152.

［2］ 卿三華，齊德麟，侯寶華，等.腸梗阻病因分析（附768例臨床分析）[J].中國胃腸外科雜志，2004，2（2）：82-84.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，7：510-514.

［4］ Corsale IF，Oglia E，Mandato M，et al.Intestinal occlusion caused by m alignant neoplasia of the colon surgical strategy[J].G Chir，2003，24（3）：86-91.

［5］ 汪建平.大腸癌并急性結(jié)腸梗阻的處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，20（7）：459.

［6］ 顧晉.結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25（10）：585-587.