劉倩

（山東大學(xué)第二醫(yī)院山東 濟(jì)南 250033）

足跟骨是人體負(fù)重與行走的重要骨骼，跟骨骨折是足部的常見損傷，占全部跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的2%［1］，以青壯年傷者最多，損傷后易遺留傷殘。治療應(yīng)盡可能使骨折解剖復(fù)位，最大限度地恢復(fù)Boheler角和跟距關(guān)節(jié)面的平整性。我院自2004年5月～2010年5月利用多向復(fù)位固定器治療跟骨骨折67例（69足），效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 跟骨骨折患者67例，男49例（51側(cè)），女18例（18側(cè)）。年齡最大65歲，最小18歲，平均34.5歲。合并壓縮性骨折者6例，同側(cè)下肢骨折者4例，雙跟骨骨折者2例；左跟骨27側(cè)，右跟骨42側(cè)，均為高處墜落所致新鮮閉合性骨折，受傷時間為3 h～6 d。根據(jù)Paley分類法B1型26側(cè)，B2型17側(cè)，C1型15側(cè)，C2型7側(cè)，D型4足，隨訪時間：6～36個月。

1.2 多向復(fù)位固定器的組成 由2～3枚Φ3.5～4.0 mm的骨圓針、螺桿上下滑動的固定螺栓內(nèi)外及足部三個氣囊和踝托組成。用骨園針分別穿入距骨和跟骨骨折塊底撬撥復(fù)位并固定于螺桿上，依靠內(nèi)外及足底部的三個氣囊持續(xù)多向的彈性壓力恢復(fù)并維持跟骨的橫徑和足弓的高度。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 入院后患肢抬高30°，術(shù)前應(yīng)用活血化瘀、消腫止痛藥物，約傷后一周左右，待局部腫脹明顯消退后施行手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，患肢在上。連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，在C型臂監(jiān)視下操作。首先將一枚撬撥針自跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣沿距骨長軸穿入皮下，自距骨后突上約0.5 cm作進(jìn)針點(diǎn)，穿入深度約為距骨長軸的2/3。根據(jù)跟骨不同骨折類型，用一枚或兩枚骨圓針由跟骨上骨的塊穿入，并達(dá)一定深度，使針插入到塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面的跖側(cè)，盡量貼近骨折塊的中部。術(shù)者分別握持距骨和跟骨上骨園針。利用杠桿的原理，將已塌陷和移位的骨折塊撬撥復(fù)位，恢復(fù)Boheler角。復(fù)位滿意后，在維持復(fù)位的情況下讓撬撥跟骨的骨園針繼續(xù)進(jìn)針，固定于其它跗骨上。根據(jù)骨折不同類型可同法有1～3根骨圓針撬撥固定。若跟骨體橫徑增寬，在行跟骨撬撥的同時，助手用雙掌的根部對擠跟骨體的內(nèi)外側(cè)，并持續(xù)下拉，使其橫徑得以恢復(fù)，同時雙手拇指的指腹置于足心部用力上頂，以恢復(fù)足弓的高度，然后將撬撥針固定于撐開桿內(nèi)并安裝氣囊墊充氣固定。術(shù)后1～2 d即開始踝關(guān)節(jié)及其它足關(guān)節(jié)的功能活動。

1.3.3 步術(shù)后處理 應(yīng)用抗炎、消腫、脫水、止痛藥物，24 h后開始行踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)功能鍛煉?？筛鶕?jù)患者的感覺，隨時調(diào)節(jié)氣囊內(nèi)之壓力，1周內(nèi)可復(fù)查X線片1～2次，根據(jù)X線片骨折對位情況隨1。時調(diào)節(jié)固定器，以維持最佳位置。4～6周復(fù)查X片，視其愈合情況拆除外固定器中，運(yùn)用中藥熏洗，加強(qiáng)足部功能鍛煉，10～12周開始下地適度負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2.1 療效評定 參照Maryland有關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行療效評價。

2.2 療效 優(yōu)（90～100分）46足，良（75～89分）18足，可（50～ 74分）4足，差（50分以下）1足，優(yōu)良率92.75%。

3 討論

跟骨是足部最大一塊跗骨，是由一薄層骨皮質(zhì)包繞豐實(shí)的松質(zhì)骨組成的不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)，跟骨形態(tài)不規(guī)整，有六面和四個關(guān)節(jié)面［3］。跟骨骨折患者多數(shù)為高處墜落所致，屬高能量致傷。骨折后主要有以下病理改變：1）Bohler氏角減少或消失。2）跟距關(guān)節(jié)塌陷，跟骨壓縮。3）橫徑增寬，高度降低。早期處理不當(dāng)，很容易遺留距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性扁平足、腓骨長、短肌腱損傷、神經(jīng)卡壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管很多學(xué)者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果一直不能令人滿意［3］，到目前為止，仍沒有很理想的方法。有些學(xué)者提倡切開復(fù)位內(nèi)固定，認(rèn)為借助手術(shù)可以在直視下滿意修復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面，但切開復(fù)位內(nèi)固定也有諸多的缺點(diǎn)，如需選擇合適的手術(shù)時機(jī)，單純采用內(nèi)固定方式無法固定類型復(fù)雜的骨折碎塊，開放手術(shù)中軟組織剝離廣、損傷大，存在切口感染、皮瓣壞死以及神經(jīng)、肌腱損傷等并發(fā)癥［4-5］。從跟骨解剖和受傷機(jī)制來看，由于跟骨是一個不規(guī)則的骨骼，側(cè)壁面積大且骨皮質(zhì)薄，當(dāng)其受到垂直于足底部的外力與地面的反作用力時，距骨體沿跟骨的橫軸撞擊后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分，使跟骨后關(guān)節(jié)面嵌入到跟骨粗隆或丘部的松質(zhì)骨中，而導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁向外膨隆。故臨床上表現(xiàn)為跟骨高度變低及橫徑增寬。因此只有矯正跟骨的側(cè)向移位，恢復(fù)其高度及關(guān)節(jié)面的平整，才有可能維持跟骨的穩(wěn)定性及恢復(fù)其正常功能。

解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動是理想功能恢復(fù)的基礎(chǔ)［6］。跟骨多向復(fù)位固定器主要解決跟骨骨折的復(fù)位和固定的問題，其特征在于：固定螺桿上有2～3個上下滑動的固定螺栓，內(nèi)外側(cè)及足底部各有一個氣囊墊和踝托組成。依據(jù)杠桿原理，利用跟距反彈力量，將二枚撬撥針分別穿入距骨和跟骨骨折塊進(jìn)行撬撥，將骨折整復(fù)及將塌陷骨塊撬起，恢復(fù)其關(guān)節(jié)面平整與Bohler角，撐開桿固定兩撬撥針以維持其骨折的對位和Bohler角，若橫徑增寬，則作跟骨內(nèi)外側(cè)的相對擠壓，以恢復(fù)跟骨正常橫徑，然后將內(nèi)外側(cè)及足底氣囊墊固定于中部并充氣，利用其持續(xù)的向心壓力，有效地恢復(fù)和維持跟骨的橫徑和足弓的高度。術(shù)后早期患肢即可作踝關(guān)節(jié)及足部其它關(guān)節(jié)的功能鍛煉，既避免了手法復(fù)位石膏固定帶來的關(guān)節(jié)僵硬肌肉萎縮的弊端，又避免了手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定引起的皮膚壞死、內(nèi)固定物外露、骨不愈合或骨髓炎等嚴(yán)重后果。

本固定器集整復(fù)、固定于一體，具有結(jié)構(gòu)簡單，操作方便、固定可靠、隨時調(diào)節(jié)、創(chuàng)傷小、感染機(jī)會少、早鍛煉、功能恢復(fù)好的特點(diǎn)，是目前較理想的治療跟骨骨折的外固定器。

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