苗磊,李光宏＊,石楓

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校 山東 菏澤 274000；?附屬菏澤市立醫(yī)院）

我院2006年1月至2009年1月，對78例高血壓腦出血患者采取標準大骨瓣開顱血腫清除術(shù)加硬腦膜減張縫合術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高血壓腦出血患者78例，男51例，女27例，年齡40～80歲，平均56.5歲。均有明確的原發(fā)性高血壓病史，病程時間1～23年。平時口服降壓藥物治療的30例?；颊叨酁椴灰?guī)則用藥或自行用藥?；颊呷朐汉缶蓄^顱CT掃描檢查明確為腦出血。入院時嗜睡11例，淺中度昏迷51例，深昏迷l6例；一側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔散大8例，肢體偏癱62例，言語障礙16例。卒中至手術(shù)時間；7 h內(nèi)58例，7～24 h 16例，24～48 h 4例。血腫大小及部位：40～60 ml 48例，60～90 ml 26例，90 ml以上4例；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血38例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血33例，其他部位7例；出血破入腦室21例。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均采用標準大骨瓣開顱術(shù)式，58例采用顳瓣，13例采用額顳瓣，7例根據(jù)血腫部位選定切口。骨瓣大小約為7 cm×9 cm?；坠?jié)區(qū)出血者均采用顳中回入路。將血腫徹底清除后，血腫破入腦室者將引流管放入血腫腔內(nèi)，所有手術(shù)均要用顳肌筋膜代替硬腦膜行減張縫合硬腦膜。

2 結(jié)果

腦出血患者中78例死亡8例，存活70例。出院時按照日常生活能力ADL分級，I級（完全恢復(fù)日常生活）10例，II級（部分恢復(fù)可獨立生活）20例，III級（需幫助，扶拐可行走）26例，IV級（臥床但保持清醒意識）12例，V級（植物生存狀態(tài)）2例。78例患者中均未發(fā)生腦脊液切口漏、感染、腦嵌頓等并發(fā)癥。

3 討論

高血壓腦出血也叫出血性卒中，是急性腦血管疾病中死亡率和傷殘率最高的疾病，約有80%左右的出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)[1]。高血壓腦出血的基本病理變化主要是出血形成的血腫急性膨脹導(dǎo)致腦疝和腦血管缺血壞死，加上出血后局部血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，使得血腫周圍的腦組織逐步發(fā)生水腫、變性、出血和壞死[2]。手術(shù)的目的就是在于清除血腫、減壓，減輕受壓腦組織水腫、出血、壞死等繼發(fā)損傷，恢復(fù)腦血流，促進腦神經(jīng)功能最大限度的恢復(fù)。目前，高血壓腦出血的手術(shù)療效各家報道不一，這主要與手術(shù)時機、手術(shù)指征的掌握及手術(shù)方法的采用有關(guān)。

3.1 手術(shù)時機的選擇 高血壓腦出血的手術(shù)時機分為超早期（發(fā)病7 h內(nèi)）、早期（發(fā)病后1～2 d）及延期（發(fā)病3 d后）手術(shù)。手術(shù)時機的選擇對高血壓腦出血患者的預(yù)后非常重要。研究表明，高血壓腦出血一般在出血后約30 min形成血腫，腦出血后6～7 h血腫周圍腦組織由于血液凝固產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管滲漏而出現(xiàn)水腫。緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害。血腫擴大的時間多位于24 h之內(nèi)，尤其是6 h內(nèi)[3]。因此在患者入院后應(yīng)嚴密觀察病情變化，警惕血腫擴大的發(fā)生。早期或超早期手術(shù)，清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，能有效提高患者生存率和生存質(zhì)量。

3.2 手術(shù)方式的選擇包括以下幾種 立體定向血腫穿刺引流術(shù)、小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。立體定向技術(shù)是將穿刺針或吸引管精確至于血腫腔內(nèi)，將血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入尿激酶等。這一技術(shù)對患者損傷非常小，但其缺點也非常明顯，既無法在直視下止血，又達不到充分減壓的目的。所以，立體定向穿刺血腫清除術(shù)只適用于出血量少、出血部位較深的患者。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)切口一般3 cm左右，可在直視下清除血腫，又基本上不加重腦組織損傷，但因其骨窗過小，不利于術(shù)中意外情況處理，術(shù)中如遇血腫腔出血難以發(fā)現(xiàn)出血點，也不能達到充分減壓的目的；而大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可在直視下徹底清除血腫，達到減壓目的，而且止血可靠，特別是對于血腫量大、CT顯示中線有移位者，或已有腦疝形成者，這種術(shù)式更顯其優(yōu)越性。

3.3 手術(shù)技巧 標準大骨瓣開顱手術(shù)清除血腫時也應(yīng)注意強調(diào)微創(chuàng)，要求術(shù)中精細操作，力求把手術(shù)的損傷降低到最低限度，這是降低死亡率、術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵。手術(shù)清除血腫時不宜將血腫整塊取出，而應(yīng)將血腫從中心向周圍緩慢吸除，并注意控制吸引器的吸力。高血壓腦出血病人一般只有單一的小動脈破裂出血，手術(shù)時絕大多數(shù)出血已經(jīng)停止，基本可以不用電凝。微創(chuàng)手術(shù)時間明顯少于開顱手術(shù)，不需全麻及輸血，從而可減低費用。術(shù)后無顱骨缺損，患者無心理負擔(dān)，恢復(fù)快，住院時間短，平均費用低[4]。尤其是深部細小血管均參與重要供血，電凝更應(yīng)慎重。與腦組織粘連緊密的小血凝塊往往為出血所在部位，不必強行清除，但對血腫形態(tài)不規(guī)則的患者，術(shù)中應(yīng)注意鑒別挫裂的小血腫和疑似出血點的血塊，以免清除血腫后腦組織塌陷掩蓋挫裂出血部位，或在術(shù)中對疑似出血點的血凝塊誤操作，導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)出血。大骨瓣開顱清除血腫后關(guān)顱時，可采用顳肌筋膜代替硬腦膜，減張縫合硬腦膜，既達到了減壓的目的，又重建了硬腦膜生理屏障，降低了腦脊液切口漏、感染、腦嵌頓等并發(fā)癥的發(fā)生率。本組78例患者中均未發(fā)生腦脊液切口漏、感染、腦嵌頓等并發(fā)癥。

通過對78例高血壓腦出血的手術(shù)治療，我們體會到對于＞40 ml以上的出血，患者有明顯意識障礙或腦疝形成者，CT顯示中線明顯移位者，早期行大骨瓣開顱手術(shù)，可明顯降低患者的死亡率和傷殘率，大大減少術(shù)后再出血以及一些并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者行大骨瓣減壓術(shù)，其死亡率僅為10.26%（而有報道小骨窗開顱血腫清除術(shù)，死亡率高達15.7%[5]）。我們認為，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇正確手術(shù)時機，標準大骨瓣開顱血腫清除術(shù)結(jié)合顯微神經(jīng)外科技術(shù)是高血壓腦出血手術(shù)治療的重要、有效的術(shù)式。

［1］楊明.小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血50例探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（23）：3360-3361.

［2］張延慶，顏世清，倫學(xué)慶，等.重癥高血壓腦出血超早期手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（4）：237—238.

［3］謝方民，牛立健，張嫻，等.高血壓腦出血不同血腫形態(tài)的病理觀察［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（1）：29-31.

［4］翟崇敏，朱小青，劉曉鑫.腦出血手術(shù)時機及術(shù)式的探討［J］中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2010 ，8（5）：636-637.

［5］姚江偉，李蕓.小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓出血102例［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（3）：96.