牟旭娜，張萍，郝麗

（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院,山東 棗莊 277000）

重型顱腦損傷168例護理

牟旭娜，張萍，郝麗

（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院,山東 棗莊 277000）

腦；損傷；護理

2006年7月至2010年7月，我們神經(jīng)外科收治168例重型顱腦損傷患者，經(jīng)積極治療與精心護理，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 重型顱腦損傷患者168例，男108例，女60例，年齡跨度6～75歲。頭顱CT顯示：腦內(nèi)血腫49例，硬膜下血腫23例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫21例，硬膜外血腫35例，廣泛性腦挫裂傷22例，原發(fā)性腦干損傷8例，腦室內(nèi)出血10例。入院時GCS評分，6～8分119例，3～5分49例，手術(shù)治療134例，保守治療34例。

1.2 方法 入院后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者言語表達能力、肢體活動狀況、瞳孔反射以及患者對傷情或癥狀的耐受程度等，對傷情作出及時判斷，迅速果斷處置直接威脅患者生命的傷情和癥狀。3個月時按GCS評分得評定結(jié)果。

2 結(jié)果

恢復(fù)良好92例，肢體功能障礙35例，植物狀態(tài)4例，死亡37例。病死率、致殘率分別為22%、20.8%。死亡原因以顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫引起腦疝和原發(fā)或繼發(fā)性腦干損傷最多，占75%；其余為嚴(yán)重的顱外并發(fā)癥，占25%，其中，肺部感染死亡3例占8.1%，高鈉、高糖血癥死亡4例占10.8%，消化道大出血死亡1例（2.7%），癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡1例（2.7%）。

3 觀察

3.1 意識狀態(tài)的觀察 顱腦損傷患者入院后應(yīng)首先觀察有無意識障礙及意識障礙的程度、發(fā)展趨勢，這是早期診斷顱內(nèi)出血繼發(fā)血腫發(fā)生腦疝的重要環(huán)節(jié)。必須嚴(yán)密觀察意識的變化，每15～30min進行1次GCS評分，如有以下情況提示顱內(nèi)血腫的可能：1）GCS評分減少。2）煩躁不安的患者突然轉(zhuǎn)為安靜或是安靜的患者突然躁動不安。3）患者由昏迷逐漸清醒，后又進入昏迷。即昏迷-清醒-昏迷。4）由淺昏迷到深昏迷。5）神志清醒后，患者伴有劇烈頭痛，頻繁嘔吐等急性顱壓增高及腦受壓的表現(xiàn)。6）意識障礙進行性加重，瞳孔改變及肢體活動障礙。

3.2 瞳孔變化觀察 瞳孔變化可提示顱腦損傷情況，對判斷病情，及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要。一般急性期15～30min觀察一次，并認真做好記錄，以便觀察比較。如傷后一側(cè)瞳孔擴大是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)；如雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓，對光反應(yīng)差，多為腦干受損；如傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓，意識障礙，提示腦組織受壓或腦疝形成；如雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴深昏迷，提示臨終狀態(tài)；如眼球不能外展并復(fù)視為外展神經(jīng)損傷；如眼球震顫為小腦或腦干損傷。發(fā)現(xiàn)異常變化，及時告知醫(yī)生，盡早采取救治措施。

3.3 生命體征觀察 觀察中如出現(xiàn)劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，嘔吐呈噴射狀，血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝先兆。當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細弱，心率減慢，呼吸減慢而不規(guī)則，注意是否出現(xiàn)腦干功能衰竭。枕骨骨折患者突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能，如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；中樞性高熱或體溫不升，提示有嚴(yán)重顱腦損傷；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染的可能。

3.4 尿量觀察 顱腦外傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察降顱壓的效果，故應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量。對尿量減少患者，要及時查找原因，并報告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證必需液體的輸入量。

4 護理

4.1 體位護理 顱內(nèi)壓增高時宜取頭高位，有利于頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。腦脊液漏時取平臥位或頭高位，重度昏迷患者應(yīng)取平臥位、側(cè)臥位，以利口腔與呼吸道分泌物引流，保持呼吸道暢通。除休克和脊髓損傷外，顱腦損傷術(shù)后血壓正常的情況下都應(yīng)采取頭高位，床頭抬高30°，有利于靜脈血和腦脊液回流，減少顱內(nèi)血容量和降低顱內(nèi)壓[1]。

4.2 呼吸道護理 1）抬高床頭15～30°，頭偏向一側(cè)，及時清除鼻腔、口腔及呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物和血液，以防誤吸而引起窒息或吸入性肺炎。2）盡早檢查患者口腔有無義齒，有義齒的應(yīng)取出，以防脫落堵塞氣管。深昏迷者須抬起下頜，以免舌根后墜阻礙呼吸。張口呼吸的患者用兩層濕紗布覆蓋口鼻，保持呼吸道濕潤。3）徹底吸痰，定時翻身叩背，每2～4h 1次，促進痰液排出。嚴(yán)格掌握吸痰時機、方法和技巧，做到及時、適時有效吸痰。對痰液黏稠不易吸出者給予超聲霧化吸入，每日2次。有呼吸道阻塞、明顯呼吸障礙缺氧者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開術(shù)。并做好氣管切開術(shù)后的護理。4）注意保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。5）定期留痰做培養(yǎng)，每隔3～5d做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗1次，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。

4.3 引流管護理 保持引流通暢，若引流量減少，切口處有較多滲出物，應(yīng)檢查是否發(fā)生引流不暢，嚴(yán)格記錄引流物顏色、性質(zhì)、量，保持引流管周圍部位的清潔干燥和引流管密閉，及時處理引流液。

4.4 高熱處理 重型顱腦損傷患者發(fā)熱時，急性期體溫可高達38～39℃，經(jīng)過5～7d可下降，可能與呼吸急促、顱內(nèi)出血、肌張力高和反復(fù)驚厥有關(guān)。有文獻報道[2]，體溫每降低1度，腦組織基礎(chǔ)代謝率下降6～7%，顱內(nèi)壓下降5%～6%。及時藥物治療并配合物理降溫將體溫控制在37.5℃以下非常重要。中樞性高熱與腦室出血后腦水腫壓迫或體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為突然持續(xù)性高熱[3]，降溫以物理降溫為主，以降低腦組織耗氧，還要注意補液，并加強口腔及皮膚護理。

4.5 營養(yǎng)支持 顱腦損傷后機體處于高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解加快，應(yīng)采用靜脈營養(yǎng)，傷后48～72h留置胃管選用腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸加量。

4.6 防止感染 顱腦外傷后多合并皮膚挫裂傷，皮膚易感染；對顱底骨折伴腦脊液耳漏鼻漏的患者，忌填塞，忌挖耳擤鼻，忌經(jīng)鼻插管及吸痰，保持引流通暢，同時應(yīng)用抗生素。重型顱腦損傷后，因機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，免疫功能降低，同時因意識障礙，誤吸及吞咽、咳嗽反射減弱，經(jīng)脫水尤其是人工氣道建立后，呼吸道防御功能降低，細菌易到達下呼吸道生長、繁殖而引起墜積性肺炎。保持呼吸道通暢，加強氣道管理是防止肺部感染的有效措施。

4.7 癲癇的護理 外傷性癲癇是顱腦損傷后常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，癲癇發(fā)作可導(dǎo)致血壓及ICP波動、呼吸異常、供氧變化以及增加神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加重腦細胞缺氧、腦水腫及繼發(fā)性腦損害[4]。癲癇發(fā)作時，應(yīng)進行以下護理。1）對于癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，除立即給予抗癲癇或鎮(zhèn)靜藥物外，還應(yīng)幫助患者松開衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物。2）持續(xù)吸氧。3）用紗布包裹的壓舌板墊在患者上下齒之間防止咬傷舌及頰部。

4.8 基礎(chǔ)護理 做好昏迷患者口腔護理和皮膚護理。

重型顱腦損傷患者病情危重，病死率高，護士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，做出正確評估，并積極采取相應(yīng)護理措施。重型顱腦損傷患者病情復(fù)雜，護士應(yīng)有較強的觀察能力，在急救過程中，始終保持冷靜的頭腦，確保各項措施到位，操作準(zhǔn)確，要把握時間性，動作敏捷，培養(yǎng)快速反應(yīng)能力，為患者的急救贏得寶貴時間。要有整體性，治療顱腦損傷是一個綜合過程，確保在患者的治療過程中每階段的連續(xù)性和完整性，從而使各項治療、護理措施全面實施，取得最佳效果。

[1] 郎黎薇.實用重癥監(jiān)護護理[J].護理進修雜志，2009，24（3）:195.

[2] 慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990:237.

[3] 永秀.小兒重型顱腦損傷86例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2008，14（16）:69.

[4] 黃淮明.重型顱腦損傷210例常見并發(fā)癥監(jiān)測與護理[J].齊魯護理雜志，2008，14（6）；37.

R651.1+5;R473.6

A

1008-4118（2011）01-0055-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.01.34

2010-11-01