陳春梅 周麗華 高姣姣 馬春花 王文林 王明智 林少歡 鄧見明 龍偉光

(廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科,廣東廣州 510317)

急診深低溫停循環(huán)下主動脈置換圍術(shù)期護理

陳春梅 周麗華 高姣姣 馬春花 王文林 王明智 林少歡 鄧見明 龍偉光

(廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科,廣東廣州 510317)

目的總結(jié)4例急診深低溫停循環(huán)(DHCA)DebakeyⅠ型主動脈手術(shù)圍術(shù)期的護理。方法選擇應(yīng)用深低溫停循環(huán)急診DebakeyⅠ型主動脈手術(shù)4例,探討術(shù)中采用α穩(wěn)態(tài)進行體外循環(huán)管理,術(shù)后對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)和泌尿四大系統(tǒng)進行嚴(yán)密監(jiān)護和護理。結(jié)果停循環(huán)時間40～56(45.3±2.3)min。4例均自動復(fù)跳,復(fù)跳率100%。4例均由腋動脈順灌,35～53(44.2±7.9)min。1例因遠端夾層破裂失血死亡。術(shù)后存活3例,經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護、護理,均 24 h內(nèi)清醒,72 h內(nèi)脫離呼吸機,未發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功不全、心功能不全、呼吸衰竭、截癱等。結(jié)論急診深低溫停循環(huán)主動脈手術(shù)更需要縝密的圍術(shù)期護理,術(shù)后加強對四大系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)護,采取針對性的護理措施,能夠有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,減少圍術(shù)期死亡率。

深低溫停循環(huán) 主動脈瘤 護理

深低溫停循環(huán)是急診主動脈夾層手術(shù)的重要生命支持手段[1],而圍術(shù)期護理對急診手術(shù)的成功與否起重要作用。我科2009年5～11月行深低溫停循環(huán)急診主動脈手術(shù)4例,術(shù)后對呼吸、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)四大系統(tǒng)行系統(tǒng)化的針對性護理,獲得圓滿成功?，F(xiàn)將急診深低溫停循環(huán)術(shù)后護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者4例,男3例,女1例,年齡32～56歲,平均年齡在 49.2歲。血壓 160～200/90～140 mmHg,都有突發(fā)胸痛癥狀,其中1例入院第2天晚出現(xiàn)咯血、休克癥狀。心臟彩超及胸腹部CT報告提示:DebakeyⅠ型主動脈夾層。

1.2 方法 患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉方式,以咪唑安定、琥珀膽堿、芬太尼誘導(dǎo),異丙酚、哌庫溴胺、芬太尼維持,加用吸入異氟醚輔助麻醉。體外循環(huán)采用SⅡ體外循環(huán)機,應(yīng)用國產(chǎn)希健膜肺,常規(guī)使用超濾,本組4例均采用腋動脈插管灌注,上下腔靜脈插管引流。術(shù)中采用中度血液稀釋,預(yù)充液總量為30 ml/kg。肝素化量4 mg/kg,ACT維持在500 s以上。體外循環(huán)開始后持續(xù)降溫并減流量,達到鼻咽溫16℃,停止循環(huán),停循環(huán)期間進行腋動脈順行腦灌注,并根據(jù)病人術(shù)前Hct水平,使Hct控制在18%左右。降溫時采用α穩(wěn)態(tài)進行內(nèi)環(huán)境管理。手術(shù)結(jié)束開始恢復(fù)循環(huán)復(fù)溫,至鼻咽溫37℃,血氣、電解質(zhì)、肺功能、ACT、血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定,觀察心臟搏動有力,減流量直至脫離體外循環(huán)。脫離體外循環(huán)后常規(guī)魚精蛋白中和肝素(1∶1.5)。心肌保護采用冷晶體停搏液,左右冠狀動脈口選擇性灌注,局部冰泥降溫,持續(xù)左心引流,防止心臟漲滿。

1.3 結(jié)果 體外循環(huán)時間:204～353 min,主動脈阻斷時間:83～103 min,停循環(huán)時間:30～56 min。4例均自動復(fù)跳,復(fù)跳率100%。本組4例無腦部并發(fā)癥。術(shù)后對四大系統(tǒng)進行嚴(yán)密的監(jiān)護。4例病人手術(shù)均圓滿成功,存活3例術(shù)后恢復(fù)好,無心、腦、腎并發(fā)癥,隨訪至今患者生存質(zhì)量佳。1例手術(shù)完成后,遠端夾層破裂失血死亡。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 密切觀察生命體征及患者的意識、血氧飽和度,嚴(yán)密觀察血壓并嚴(yán)格控制血壓,收縮壓以110 mmHg為宜。防止血壓波動過大造成動脈瘤破裂,依據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉靜脈持續(xù)泵入量及濃度,觀察頸動脈,足背動脈搏動及有否血管雜音,主動脈瓣區(qū)有無雜音,注意病人尿量不應(yīng)少于0.5 ml/(kg?h)。同時對咯血病人進行血凝酶、醋酸去氨加壓素等止血治療。防止咯血窒息導(dǎo)致生命危險,必要時給予機械通氣,糾正缺氧。予以抗感染、加強營養(yǎng)、護胃治療。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 手術(shù)是在深低溫停循環(huán)下進行,術(shù)后病人常有低滲,臟器、組織水腫存在。由于酸堿、離子紊亂而常有心律失常的發(fā)生,重者有室顫。術(shù)后患者進入ICU,立即予以持續(xù)心電監(jiān)護、觀察心率、心律的變化。同時嚴(yán)密監(jiān)測左房壓、中心靜脈壓、體溫、皮膚末梢循環(huán)及尿量等循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測。做好左房壓的護理,持續(xù)硝普鈉靜脈泵人等控制血壓,并隨時根據(jù)病人的血壓情況調(diào)整劑量。一般術(shù)后早期成人收縮壓控制在 100～120 mmHg,術(shù)前有動脈硬化的病人收縮壓可適當(dāng)提高10～30 mmHg[2],同時術(shù)后病人維持3 d的靜脈鎮(zhèn)痛,充分鎮(zhèn)靜,減少疼痛。深低溫停循環(huán)后,機體對體溫調(diào)節(jié)功能紊亂,術(shù)后應(yīng)做好復(fù)溫的護理,注意保暖。術(shù)后3 d持續(xù)監(jiān)測直腸溫度,大量輸入庫血及冰凍血漿時需加溫,以免增加機體耗能,增加心臟后負荷[3]。護士在吸痰、變換體位等護理操作時動作輕柔,以免強烈刺激引起病人的血壓驟升,同時監(jiān)測上、下肢的血壓并記錄,對比結(jié)果及時告知醫(yī)生。觀察雙足背動脈搏動及四肢末梢皮膚的溫度、顏色,及早發(fā)現(xiàn)血栓栓塞。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護 胸主動脈瘤的病人20%～30%合并嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部病變[2]。為改善氧合,減少呼吸作功,降低肺血管阻力,促進心功能恢復(fù),術(shù)后早期機械通氣支持呼吸功能。護士與麻醉醫(yī)生核對記錄插管的深度并妥善固定氣管插管,測量暴露段氣管插管長度,防止氣管插管脫出或移位。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺及呼吸音,聽診呼吸次數(shù),并予以記錄。密切觀察患者有無發(fā)紺、鼻翼扇動、點頭狀或張口呼吸及神志情況,呼吸機與患者呼吸是否同步,定時做血氣分析和電解質(zhì)檢測,根據(jù)測值調(diào)整呼吸機參數(shù),若病人出現(xiàn)部分肺不張,呼吸道分泌物多且粘稠者,行纖支鏡肺泡灌洗清除肺內(nèi)的積血與痰痂,改善肺泡通氣量,保持呼吸道通暢,預(yù)防并發(fā)癥?；颊叻喂δ芎粑粼鰪?可試脫機給予鼻導(dǎo)管吸氧,生命體征平穩(wěn),患者呼吸平順,拔除氣管插管,給予中流量面罩吸氧,同時拔管后加強胸部體療的護理,指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰,預(yù)防肺部感染,促進肺功能的恢復(fù)。

2.2.3 泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護 尿量是反映腎組織灌注和體液平衡的重要指標(biāo)之一,體外循環(huán)后尿比重多低,保持尿管的通暢,每30～60 min記錄尿量。觀察尿液的顏色、監(jiān)測尿比重,分析判斷患者的腎功能、心功能和血容量的情況[4]。術(shù)前置導(dǎo)尿管,術(shù)后每小時記錄尿量,定時監(jiān)測尿比重、血氣分析的結(jié)果,維持尿量大于0.5～1 ml/(kg?h),若尿量小于0.5～1 ml/(kg?h),可根據(jù)血壓,用微量泵推注多巴胺或硝普鈉,以增加腎灌注,改善微循環(huán)及心肌的收縮力和順應(yīng)性。同時給予速尿5～20 mg靜脈注射,尿量增多時,應(yīng)及時補鉀,密切注意水電解質(zhì)平衡。

2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護 因血栓或粥樣斑塊脫落、氣體微栓、血小板聚集等原因可引起神經(jīng)系統(tǒng)的損害[5]。注意觀察病人的瞳孔大小、對光反射情況,麻醉醒后觀察病人的肌力、肌張力、四肢活動、指令性運動及交流能力。對呼喚有反應(yīng)且能做面部運動、活動四肢的患者,可認為無嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害;神志不清、煩躁不安者,應(yīng)考慮腦損害,及時通知醫(yī)生。

2.2.5 緊急搶救的準(zhǔn)備 動脈瘤手術(shù)后危急值多,并發(fā)癥嚴(yán)重,護士除了做好嚴(yán)密的觀察監(jiān)護以外,同時要做好急救準(zhǔn)備工作,隨時配合醫(yī)生進行搶救準(zhǔn)備除顫儀,緊急開胸的手術(shù)器械,掌握急救設(shè)備,熟練配合搶救。

3 討論

因術(shù)中停循環(huán)可導(dǎo)致全身重要器官的缺血缺氧,盡管腋動脈順行腦灌注可延長腦的耐缺血時間,增加手術(shù)的安全性,但仍可引起腦、脊髓及腎的損害和其它相關(guān)組織的損害[6]。體外循環(huán)低滲灌注使得病人術(shù)后血管內(nèi)低滲,器官、組織間隙也積存較多液體,另外,由于深低溫停循環(huán)末梢血管痙攣閉塞,四肢末梢涼,術(shù)后尿量較多,出大于入,要保持負平衡,并用血漿置換。尿多且比重低,顏色無色透明。一直到尿量至1～2 ml/kg,色變黃,四肢暖才表示循環(huán)穩(wěn)定。所以術(shù)后對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、泌尿四大系統(tǒng)的監(jiān)測護理是預(yù)防術(shù)后出血、心律失常、心力衰竭、低心排綜合征、急性腎功能衰竭、感染、呼吸衰竭、腦功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。具備豐富護理知識基礎(chǔ)上的嚴(yán)密觀察是確保早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、平安度過圍術(shù)期的重要保證。

[1]張偉英,徐曉蓉,顧曉玲.深低溫停循環(huán)逆行全身灌注下降主動脈瘤手術(shù)的護理[J].實用醫(yī)學(xué),2007,19(3):22-23.

[2]王曙紅,李慶印.胸主動脈瘤病人的護理,心胸外科實用?？谱o士叢書[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2008:38.

[3]王曙紅,李慶印.先天性心臟病圍術(shù)期的護理,心胸外科實用專科護士叢書[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2008:106-107.

[4]丁春波,王春英,房君.深低溫停循環(huán)逆行腦灌注行胸主動脈瘤手術(shù)后的護理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)2007,19(2):156-157.

[5]王曙紅,李慶印.胸主動脈瘤病人的護理,心胸外科實用?？谱o士叢書[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2008:239.

[6]張偉英,徐曉蓉,顧曉玲.深低溫停循環(huán)逆行全身灌注下降主動脈瘤手術(shù)的護理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2007,19(1):22-23.

Deep hypothermic circulatory arrest Aortic aneurysm Nursing

陳春梅(1971-),女,湖北,大專,副主任護師,護士長,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1374-02

2011-01-18)