王永鋒,邢士剛

（沂水中心醫(yī)院,山東沂水 276400）

肺毛霉菌病1例

王永鋒,邢士剛

（沂水中心醫(yī)院,山東沂水 276400）

毛霉菌病，肺/診斷；毛霉菌病，肺/治療；病例報(bào)告

患者男，82歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10年，加重6天”入院。患者于10年前無明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多為白色黏液性，偶有黏液膿性，伴喘息，每于感冒及寒冷季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)約3個(gè)月。近2年來出現(xiàn)活動(dòng)性氣促，曾在我科診為“慢性阻塞性肺疾病”，多經(jīng)抗感染、抗炎平喘等治療，病情可緩解。入院前6天因受涼后咳嗽、喘息加重，少量白色黏液痰，未述發(fā)熱、寒戰(zhàn)，在村鎮(zhèn)醫(yī)院予以“頭孢哌酮、左氧氟沙星、地塞米松”抗感染等治療，未見好轉(zhuǎn)。胸部CT示右肺上葉后段外緣見斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊，考慮為右上葉肺炎而收住院。既往有高血壓病、右下肢深靜脈血栓形成史，無長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史。有吸煙史，約20年，20支/日，已戒除2年。體格檢查：T 36.8℃，P 86次/分，R 23次/分，BP160/90mmHg。慢性病容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇微紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，右背部肩胛內(nèi)區(qū)聞及細(xì)濕性口羅音，未聞及胸膜摩擦音，心率86次/分，律齊，無雜音，肝脾未及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.73×109//L，中性粒細(xì)胞比率0.832，淋巴細(xì)胞比率0.059；血沉47mm/h，C反應(yīng)蛋白92mg/L；肺功能檢查：FVC 2.2 L，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值%為56.8%；FEV1為1.60 L，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%為52.2%。靜息狀態(tài)下脈氧飽和度為90%。

患者入院診斷為：1）右肺炎。2）慢性阻塞性肺疾病急性加重期。3）高血壓病。予以頭孢呋辛、左氧氟沙星控制感染，多索茶堿擴(kuò)張氣道、改善通氣等治療，并行痰培養(yǎng)等檢查?；颊邼u出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5～38.5℃，咳嗽較前加重，痰色仍為黏液性，偶有痰中帶血，痰培養(yǎng)示正常菌群生長，痰涂片多次均未找到抗酸桿菌。入院第5 d復(fù)查胸部CT示病變進(jìn)展迅速，部分病灶融合，入院第14 d痰培養(yǎng)再次仍示無致病菌生長，換用頭孢吡肟、加替沙星控制感染，并多次行病原學(xué)檢查。入院第14 d復(fù)查胸部CT見右肺上葉后段見空洞，洞壁光滑，外后緣緊鄰胸膜，空洞內(nèi)可見團(tuán)片狀高密度灶，密度較均勻。入院第17、19 d痰培養(yǎng)均示毛霉菌屬。于入院第18 d予以二性霉素B治療，漸出現(xiàn)高熱、膿性痰，氮質(zhì)血癥，反應(yīng)性高血糖癥，考慮為二性霉素B毒副作用，建議予以停用，患者家人極力要求繼續(xù)應(yīng)用該藥，其間加用阿魏酸鈉、還原性谷胱甘肽、人血白蛋白等支持治療，患者病情進(jìn)行性惡化，漸出現(xiàn)肺組織壞死（入院第27 d）及大量膿性分泌物，無力咳出，痰培養(yǎng)示多重耐藥菌，肺炎克雷白桿菌（ESBLs+）、魯氏不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。復(fù)查胸部CT示空洞下部出現(xiàn)液性密度影，結(jié)合病原學(xué)結(jié)果，停用二性霉素B，先后換用亞胺培南-西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦、莫西沙星等抗菌藥物，并予胸腔閉式引流，膿液顯著減少。病情仍未見改善，腎功能示BUN 19.94mmol/L，SCr 514.8μmol/L?；颊呒胰司芙^進(jìn)行治療，于入院第50 d自愿出院?；卦L患者于出院后2 d死亡。

討論

毛霉菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界中，亦存在于人的鼻咽部，在機(jī)體抵抗力下降或菌群失調(diào)時(shí)可以通過吸入孢子、血運(yùn)途徑等致病。肺毛霉菌感染好發(fā)生于有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒓毙园籽?、器官移植、COPD及重癥肺炎、手術(shù)及創(chuàng)傷等）和免疫功能低下的患者。

肺臟是僅次于腦的第二受累器官（占10%～11%）。病變多侵犯肺上葉。肺毛霉菌病臨床癥狀、體征及起病方式多種多樣，無特異性。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黏液膿性痰、痰中帶血、胸悶、氣促、呼吸困難、伴或不伴胸痛，兩肺可聞及廣泛濕性啰音或胸膜摩擦音。經(jīng)抗生素治療無效。若毛霉菌侵犯支氣管，可出現(xiàn)聲嘶；當(dāng)毛霉菌侵犯血管時(shí)，可引起血栓形成和肺梗死的征象，若累及肺動(dòng)脈，可引起致命性大咯血。毛霉菌對血管具有特殊的親和力，大多直接侵犯大、小動(dòng)脈，破壞了血管內(nèi)膜的完整性，利于血小板黏附、聚集，促進(jìn)了血栓的形成?；蛘哂捎诳焖偕L的霉菌本身堵塞小動(dòng)脈，引起組織循環(huán)障礙。臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，多數(shù)患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。影像學(xué)表現(xiàn)為胸片和肺CT上出現(xiàn)肺部斑片狀滲出影，大小不一，邊界清晰，迅速進(jìn)展為大片實(shí)變影，可形成空洞，形成“暈輪征（halo征）”，注射造影劑后邊緣增強(qiáng)，或“新月征（air crescentsign）”。上述征象一旦出現(xiàn)，提示患者有可能出現(xiàn)大咯血。

痰液直接涂片、培養(yǎng)敏感性不高，且容易引起假陽性。支氣管肺泡灌洗（BAL）可以提高診斷的敏感性。

首選的治療毛霉菌藥物是二性霉素B，不同種屬的毛霉菌對二性霉素B的敏感性不同，肺部的藥物濃度較低，因此，肺毛霉菌感染需要較高劑量的二性霉素B，累積劑量應(yīng)達(dá)到30mg/kg或總量達(dá)2 000mg。對腎臟毒性較大，易引起腎功能的不可逆損害。建議使用二性霉素B脂質(zhì)體，相對用量小、安全、效果更佳。對于病變局限的病灶，單用藥物治療的死亡率為50%～55%，而采用手術(shù)切除加藥物治療的死亡率下降至9.14%～27%。確診后治愈率較未能確診者治愈率明顯高，因此早期確診是關(guān)鍵，如能早期確診，可有效降低病死率。

R519.8

A

1008-4118（2011）02-封3-01

2011-03-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.52