殷自振

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274030）

由于左半結(jié)腸血運(yùn)差、腸壁薄、細(xì)菌多的特點(diǎn)，以往認(rèn)為左半結(jié)腸一期吻合后容易發(fā)生吻合口漏［1］，單層吻合發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)更高。自2006年6月至2010年10月收治的24例梗阻性左半結(jié)腸癌的患者采用單層吻合，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 左半結(jié)腸癌患者24例，其中男15例，女9例；年齡38～83歲，平均67.5歲。其中結(jié)腸脾區(qū)3例、降結(jié)腸癌6例,乙狀結(jié)腸癌15例 。均有腹痛、腹脹和肛門停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻表現(xiàn)。

1.2 治療方法 術(shù)前胃腸減壓，積極糾正水電解質(zhì)失調(diào)及抗生素治療，24例均行結(jié)腸癌一期切除單層吻合。腫瘤切除后，碘伏消毒斷端，將結(jié)腸斷端自然對攏，保證吻合口無張力且血供良好。用1號絲線間斷全層縫合后壁，吻合在腸腔內(nèi)進(jìn)行，一層縫合黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層，進(jìn)針時(shí)多帶漿肌層，少縫黏膜層，使黏膜內(nèi)翻，線結(jié)打在腸腔內(nèi)。然后再縫合前壁，前壁打結(jié)于腔外。針距一般3～4 mm，進(jìn)針點(diǎn)距切緣5～7 mm。要求黏膜、漿膜對合良好，盡量減少黏膜外翻或脂肪組織嵌入吻合口內(nèi)，以免影響愈合。縫合后檢查有無漏針，如有針距稍大，則加縫一針。

2 結(jié)果

22例單層縫合的患者在術(shù)后72 h內(nèi)肛門排氣，5 d后開始進(jìn)少許流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。沒有發(fā)生吻合口梗阻及出血等并發(fā)癥，2例患者因貧血和低蛋白血癥發(fā)生吻合口漏，經(jīng)腹腔引流及糾正貧血和低蛋白血癥后痊愈。切口感染3例，感染率為12.5%，切口甲級愈合率達(dá)87.5%。24例患者均痊愈出院，平均住院日14 d。

3 翼狀胬肉是一種常見的討論

由于左半結(jié)腸的解剖生理特點(diǎn)，臨床對左半結(jié)腸手術(shù)處理方式分歧較多。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為左半結(jié)腸側(cè)枝血管相對較少、血供差，一期吻合后容易發(fā)生吻合口漏，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，患者發(fā)生感染中毒性休克而死亡［1］，如果一期切除腫瘤并單層吻合，發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咭话闱闆r較差，常有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、貧血或低蛋白血癥，梗阻近端腸管擴(kuò)張嚴(yán)重，腸壁水腫，不易愈合。梗阻后結(jié)腸內(nèi)有較多糞便及氣體，術(shù)后易發(fā)生腹脹，如發(fā)生結(jié)腸吻合口漏，則死亡率可高達(dá)25%～45%［2］。出于安全性的考慮，以往對梗阻性左半結(jié)腸癌的患者均行分期手術(shù)，多主張將腫瘤切除后行近端結(jié)腸造瘺或僅行腸造口術(shù)，以后再行二期手術(shù)。

分期手術(shù)雖然能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和刀口感染的機(jī)會(huì)，但一些年老體弱的患者，不能承受再次手術(shù)而失去治愈機(jī)會(huì)；有的患者二次手術(shù)時(shí)腫瘤已擴(kuò)散，無法行根治切除術(shù)；分期手術(shù)的5年生存率并不比一期手術(shù)高［3］。有的患者雖然切除了腫瘤，但結(jié)腸造瘺后生活質(zhì)量差，如果行消化道重建，還要承受二次手術(shù)的痛苦，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；诙谑中g(shù)的上述缺點(diǎn)，結(jié)腸癌并梗阻實(shí)行一期切除吻合的觀點(diǎn)逐漸受到重視。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，抗生素的應(yīng)用，營養(yǎng)支持措施的加強(qiáng)，結(jié)腸癌并梗阻患者的一期切除吻合術(shù)逐漸應(yīng)用在臨床工作中，主張一期手術(shù)的報(bào)道日益增多，并認(rèn)為一期吻合是安全的［4］。有資料顯示大腸癌一期切除和分期切除的5年生存率分別為30%～48%和21.43%［5］。目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為只要局部及全身狀況許可，應(yīng)盡量爭取做一期切除吻合［6］。手術(shù)治療的原則是解除梗阻并盡可能爭取對癌腫進(jìn)行根治性切除［7］。根據(jù)國外文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道，一期次全結(jié)腸切除治療由癌引起的急性左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸梗阻是安全和有效的，術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量滿意。

一般認(rèn)為吻合口的愈合取決于：良好的血液供應(yīng)；吻合口組織層次的嚴(yán)密對合及吻合的張力［10］。既往對梗阻性結(jié)腸癌患者進(jìn)行一期切除吻合容易發(fā)生吻合口漏，是因?yàn)殡p層吻合的縫合層次過多，而不是由于縫合過稀導(dǎo)致吻合口漏，吻合口漏的主要成因是血供問題［11］。雙層吻合由于縫合層次過多過緊，會(huì)影響了吻合口血供，導(dǎo)致腸壁缺血壞死形成吻合口漏；縫合層次過多導(dǎo)致吻合口狹窄，吻合口上端腸管壁膨脹、張力過高，使腸壁缺血壞死發(fā)生吻合口漏。一層吻合針距3 mm～4 mm，保證針距間腸壁的血供，邊距5 mm～7 mm，使內(nèi)翻腸壁組織填充兩針間的空隙，保證吻合口腸壁組織的血運(yùn)暢通，又不致使針距間留有空隙，有利于吻合口的組織愈合，不致使腸內(nèi)容物外漏。

為了減少吻合口漏的發(fā)生，我們體會(huì)應(yīng)該選擇合適的患者，對梗阻時(shí)間較短、腸壁水腫輕、血供良好者腹腔內(nèi)滲液少、污染輕者、無休克及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重合并病的患者，行腫瘤切除一期吻合是安全的。對腸壁嚴(yán)重水腫、組織脆弱，已廣泛轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重腹腔污染，合并貧血和低蛋白血癥者行一期切除吻合術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏。手術(shù)醫(yī)師要有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，但手術(shù)成功的關(guān)鍵在于患者本身而非手術(shù)技巧［12］。所以應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，一期腸切除吻合術(shù)只適用于病情平穩(wěn)，無嚴(yán)重感染、休克及其他臟器無嚴(yán)重疾病者，對于高齡或嚴(yán)重合并癥、生命體征不穩(wěn)者，應(yīng)以搶救生命為目的，放棄一期切除吻合。

預(yù)防吻合口漏應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）術(shù)中結(jié)腸減壓，使吻合口近端保持空虛狀態(tài)。2）腸襻的游離要充分，使吻合口沒有張力且血供良好。3）吻合口作全層一層縫合即可，縫線疏密適度，不宜縫扎過緊。4）吻合口遠(yuǎn)端要通暢，吻合口周圍應(yīng)放置腹腔引流管，引流腹腔滲透液。術(shù)后放置肛管，以利于腸腔內(nèi)容物和氣體排出體外，以防壓力過高導(dǎo)致吻合口破裂。5）術(shù)后胃腸減壓，使用有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，糾正貧血和低蛋白血癥。6）不要過早飲食，保證腸管在低張力下愈合。進(jìn)流質(zhì)飲食后沒有吻合口漏，待渡過危險(xiǎn)期后，再拔除引流管，時(shí)間要放足。

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