高文婷

（蒼山縣大仲村中心衛(wèi)生院，山東 蒼山 2777718）

翼狀胬肉是一種常見的眼表增生性疾病，輕者影響美觀，重者可影響視力。翼狀胬肉發(fā)病機制目前尚不清楚，一般認為由于多種原因如風沙、紫外線等的刺激而引起的一種慢性炎癥性病變，單眼或雙眼受累［1］。傳統(tǒng)的有效治療方法是手術，但傳統(tǒng)的手術方法術后復發(fā)率高［2］，嚴重的復發(fā)性翼狀胬肉可引起瞼球粘連、結膜穹窿變窄、眼球運動受限等并發(fā)癥，術后復發(fā)成為眼科急需解決的問題。近幾年，隨著對自體角膜緣干細胞移植及絲裂霉素C對纖維細胞增生抑制的深入研究，在術中已廣泛應用，我院2003年3月至2008年6月，采用自體角膜緣干細胞移植并術中應用絲裂霉素C治療復發(fā)性翼狀胬肉，收到滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復發(fā)性翼狀胬肉患者89例（90眼），其中男56例（57眼），女33例（33眼），年齡33歲～76歲，平均年齡55.4歲。第一次復發(fā)的85眼，第二次復發(fā)的5眼，翼狀胬肉侵及角膜的范圍2.0～5.0 mm。

1.2 手術方法

1.2.1 切除胬肉 用1%愛爾卡因作結膜表面麻醉，2%利多卡因局部浸潤麻醉。顯微鏡下用顯微齒鑷夾持胬肉頭部鈍性分離，逆向撕除，使之與角膜組織分離，到達角膜緣外1 mm處切除胬肉頭頸部。胬肉體部球結膜下可注射2%利多卡因0.3 ml，使結膜與胬肉組織之間成間隙，鈍性分離胬肉體與結膜組織近淚阜處，徹底清除角膜緣及角膜上的胬肉組織、瘢痕組織及變性的球結膜，避免損傷內直肌。暴露鞏膜床，輕輕燒灼角鞏膜緣及鞏膜床血管止血。

1.2.2 絲裂霉素C的應用 取相應大小0.02%絲裂霉素C棉片覆于鞏膜創(chuàng)面3～4 min，此時應注意保持術區(qū)干燥，防止藥液擴散至角膜面，取出絲裂霉素C棉片后，用生理鹽水濕棉箋擦洗絲裂霉素C作用區(qū)后，再用大量生理鹽水沖洗角鞏膜面和結膜囊。

1.2.3 植片的制取與縫合 在術眼下方六點位角膜緣球結膜下注射2%利多卡因0.1～0.2 ml，在顳下方切寬為3～5 mm、長6～10 mm（依植床大小而定）的帶角膜緣干細胞的結膜瓣，盡量菲薄不帶結膜下組織，將植片上皮面朝上平鋪于裸露的鞏膜上，角膜緣組織與植床角膜緣相吻合，使之緊貼在鞏膜上，用10-0尼 龍線間斷縫合，將植片固定于鞏膜創(chuàng)面植床上。

1.2.4 術后處理 術后包眼1天后均給予同種抗生素眼液和上皮生長因子眼液點眼。上皮愈合后停用上皮生長因子眼液點眼，給予0.1%氟美童眼液點眼。一周后逐漸減少用藥次數(shù)，7～10 d拆線。術后用藥4～6周 。

2 結果

2.1 療效評定標準 1）角膜上皮修復標準：以角膜上皮熒光染色陰性判斷。2）治愈：手術區(qū)光滑、潔凈，結膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋光滑，無新生血管及胬肉組織增生。3） 復發(fā)：局部組織增厚并帶有血管的膜樣組織向角膜緣內生長，部分越過角膜緣。

2.2 療效 術后用裂隙燈顯微鏡觀察，術后1、2 d結膜植片充血水腫，以后逐漸減輕；88眼角膜上皮2 d后愈合，熒光素染色陰性，其中有5眼為淺層點狀角膜炎表現(xiàn)，未做特殊處理，5～7 d痊愈，未發(fā)現(xiàn)其他嚴重眼部并發(fā)癥。門診隨訪6～24月，有2眼復發(fā)，復發(fā)率為2.22%。均為第三次手術患者，分別于4周、6周 出現(xiàn)局部組織充血增厚，帶有血管的膜樣組織向角膜緣內生長。

3 討論

翼狀胬肉術后復發(fā)是眼科臨床的棘手問題，我國復發(fā)率為20%～70%［3］。復發(fā)性翼狀胬肉都有既往手術史，角膜緣結構已遭到破壞，干細胞功能嚴重受損，若采用常規(guī)手術，術后在角膜上皮得不到及時修復和角膜屏障功能遭到破壞的情況下，因刺激引起的結膜及角膜緣成纖維細胞增生及新生血管形成等，更易導致角膜創(chuàng)面的瘢痕形成和胬肉復發(fā)。

近年來角膜緣干細胞理論的建立和發(fā)展為手術治療復發(fā)性翼狀胬肉、降低術后復發(fā)率提供了新的思路和理論基礎。角膜緣干細胞理論表明，由于角膜緣干細胞的缺乏或功能不良影響結膜轉向化導致角膜結膜化引起角膜新生和膠原的增生［4］。

干細胞為角膜上皮再生的來源，角膜緣干細胞移植為角膜上皮提供了健康的干細胞，角膜緣干細胞通過特有的增殖、移行功能，重建角膜緣的屏障功能，防止異常的上皮生長和新生血管形成，能有效阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜緣干細胞移植手術創(chuàng)傷大，需在自體同側或對側眼的顳上方或顳下方角膜緣處取材，以免影響以后白內障、青光眼等其他手術的切口選擇。角膜緣干細胞為自體組織，取材方便，無抗原性，可減少異體材料、羊膜移植等交叉感染可能。

絲裂霉素C是近年來眼科應用較多的一種抗代謝藥物，由頭狀鏈霉素發(fā)酵物濾液中分離出來的一種抗腫瘤抗生素，屬細胞周期非特異性藥物。它與DNA的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結構和功能，抑制增殖期DNA的復制，對增殖期中的細胞有殺傷作用，同時也作用于靜止期細胞，能選擇性抑制DAN、細胞RNA和蛋白質合成，能有效抑制成纖維細胞的增生和阻止手術區(qū)血管及殘留組織的再生，減少術后復發(fā)。有作者認為胬肉切除聯(lián)合0.02%絲裂霉素C可明顯減少翼狀胬肉術后的復發(fā)率［5］。也有文獻報道在切除胬肉術中應用絲裂霉素C，可使復發(fā)率減少到10%～12.5%［6］，術中局部應用絲裂霉素C效果是肯定的，但可出現(xiàn)并發(fā)癥如結膜切口延遲愈合、淺層點狀角膜炎，曾有文獻報道應用絲裂霉素C出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如鞏膜變薄溶解、角膜穿孔、虹膜炎、青光眼等［7］。盡管發(fā)生率低，仍要十分重視。在顯微鏡下操作可最大限度地徹底切除病變胬肉組織，并使角膜和角膜緣的損傷明顯減少，術后炎癥反應減輕，為創(chuàng)面的迅速修復提供了良好的基礎［8］。

在顯微鏡下仔細操作；徹底切除病變組織，使角膜和角膜緣的損傷減小到最輕；術眼帶角膜緣組織的結膜植片宜完整且盡量菲薄不帶結膜下組織；術中對角鞏膜緣、鞏膜面出血實行輕輕燒灼止血；術中絲裂霉素C棉片貼敷時，應避免接觸其他組織，掌握好濃度和時間，且沖洗干凈；植片縫合時對位準確。術后合理應用抗生素、激素及上皮生長因子眼液點眼，掌握其使用時間，以免造成早期應用激素眼藥水使角膜上皮延遲愈合，而角膜延遲愈合導致鞏膜表面的新生血管進入角膜創(chuàng)面也是復發(fā)的原因之一，或過度應用上皮生長因子眼液使組織過度增生造成復發(fā)。

大樣本回顧性研究表明初發(fā)性翼狀胬肉復發(fā)的平均時間在術后4個月［9］，隨訪時間為2年，2例復發(fā)。均為第3次手術，術后再次復發(fā)率為2.22%，手術成功率為97.78%。并發(fā)癥：早期5眼（5.55%）淺層點狀角膜炎，未做特殊處理，5～7天后痊愈，全部手術眼無鞏膜變薄溶解、角膜穿孔、虹膜炎、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。

自體角膜緣干細胞移植聯(lián)合絲裂霉素C治療復發(fā)性翼狀胬肉，操作簡單，取材方便，能有效降低再次手術的發(fā)生率，沒有嚴重并發(fā)癥及排斥反應，收到滿意的效果。

［1］ 李鳳鳴.眼科全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1319-1322.

［2］ 王成業(yè).眼手術并發(fā)癥原因及處理［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1998154-157.

［3］ 劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術水平［J］.中華眼科雜志.2007，43（10）：865-867.

［4］ 孫秉基.角膜疾病的理論基礎與臨床[M].北京：科學技術出版社199414～16.

［5］ 劉祖國.眼表疾病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：359-367.

［6］ Wong VA，Law Fc Use of mitanye in C with conjunctived auto graftin pterygium sugery in A siarr Canadians ophtha may 1999,6（8）1512-1515.

［7］ 嚴密.眼科學［M］.第4版,北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：69.

［8］ 游向東，林靜娜.板層角膜移植治療復發(fā)性翼狀胬肉39例［J］.臨床醫(yī)學雜志2008 ，36（5）：793.

［9］ H irst LW，Sebban A，C hant D.Pterygium recurren ce time［J］.Ophthalmology，1994，101（4）：681-682.