苗磊,苗政潤,杜文波

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東 菏澤 274000；?安徽皖南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系,安徽 蕪湖 241000）

外傷性急性硬膜下血腫126例

苗磊,苗政潤＊,杜文波

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校,山東 菏澤 274000；?安徽皖南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系,安徽 蕪湖 241000）

目的 探討外傷性急性硬膜下血腫的臨床療效。方法回顧性分析經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療因外傷性急性硬膜下血腫患者126例臨床資料。結(jié)果126例患者，恢復(fù)良好97例，中殘12例，植物狀態(tài)或重殘11例，。死亡6例，死亡率5%，結(jié)論 根據(jù)患者病情及時(shí)選擇不同治療方法，一旦發(fā)現(xiàn)有手術(shù)適應(yīng)證立即在患者瞳孔散大或昏迷前采取手術(shù)治療。

急性硬膜下血腫，外傷性/治療；外科手術(shù)

急性硬膜下血腫（acute subdural hematomaASH）原因一般多為嚴(yán)重的顱腦外傷，是神經(jīng)外科中的常見病和多發(fā)病，治療難度較大[1]。外傷性急性硬膜下血腫病情發(fā)展急劇，常導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦組織受壓引起腦疝，故致殘率和病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)到40%～85%[2]。為探討有效的治療方案，我們對126例外傷性急性硬膜下血腫患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2007年6月至2010年6月期間收治的126例外傷性急性硬膜下血腫患者，其中，男性84例，女性42例；年齡4～58歲，平均36.6歲。所有患者均有外傷史，交通事故46例，打擊傷34例，墜落傷20例，砸傷12例，擠壓傷2例，其他傷12例。受傷入院時(shí)間0.5～72h?；颊呷朐簳r(shí)全部經(jīng)顱腦CT檢查。

1.2 入院情況 昏迷65例（深度昏迷24例、中度昏迷19例、淺昏迷21例），嗜睡25例，清醒36例。一側(cè)瞳孔散大68例，雙側(cè)瞳孔散大24例。偏癱78例。GCS評價(jià)15～12分46例，11～8分58例，8分以下22例。

1.3 硬膜下血腫部位 額葉22例，顳葉79例，頂葉11例，枕葉4例，后顱窩10例。合并顱骨骨折48例，顱底骨折19例，腦挫裂傷68例，合并硬膜外血腫6例，腦內(nèi)血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。全身合并傷16例，其中四肢骨折12例。硬膜下血腫位于單側(cè)96例，雙側(cè)者30例；血腫量＜15ml 14例、15～25ml 46例、25～35ml 40例、＞35ml 26例；中線移位＜5mm 22例、5～10mm 78例、＞10mm 26例。

1.4 治療 126例患者均在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹患者采取去骨瓣減壓，術(shù)后放置引流管硬膜下引流。

1.5 療效判定 術(shù)后三個(gè)月GOS評價(jià)。死亡：1分；植物生存：2分；重度病殘意識(shí)清楚生活不能自理：3分；中度病殘、生活尚能自理：4分；恢復(fù)良好、輕微神經(jīng)障礙能正常生活：5分。

2 結(jié)果

外傷性急性硬膜下血腫患者126例，恢復(fù)良好97例，中殘12例，植物狀態(tài)或重殘11例。死亡6例，死亡率5%。

3 討論

急性硬膜下血腫（ASH）是指頭外傷后3天內(nèi)即導(dǎo)致血腫發(fā)生，血液積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的間隙[3]，是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損傷，一般為腦皮層動(dòng)靜脈出血或橋靜脈撕裂所致[4]，引起顱內(nèi)壓急速升高誘發(fā)小腦幕切跡疝，是導(dǎo)致大多數(shù)硬膜下血腫患者死亡的原因[5]。急性硬膜下血腫為神經(jīng)外科急診，傷后很快就出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔的散大，繼而出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及呼吸障礙。表現(xiàn)為躁動(dòng)不安和噴射狀嘔吐，生命體征明顯變化，多出現(xiàn)庫欣綜合征，即兩慢一高表現(xiàn)（血壓高、脈搏慢、呼吸慢）。一經(jīng)確診應(yīng)即手術(shù)治療，及時(shí)解除對腦組織的各種壓迫。故對外傷性急性硬膜下血腫手術(shù)必須做到早期診斷、及時(shí)處理，對有效降低致殘率和病死率起著重要的作用。

CT是診斷急性硬膜下血腫最有價(jià)值、最可靠的一種檢查方法，顯示為新月形高密度陰影。應(yīng)嚴(yán)格觀察患者神志狀態(tài)及進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT的監(jiān)測。當(dāng)顱腦CT提示為：血腫量＞40ml，有一側(cè)占位，中線移位＞1cm，環(huán)池＜4mm 或出現(xiàn)幕上＞30ml，幕下＞10ml[6]時(shí)立即手術(shù)治療[7]，以防止突發(fā)腦疝錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。

對病情嚴(yán)重的急性硬膜下血腫傳統(tǒng)的治療方法是在急診入院后首先做一定時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備，然后再手術(shù)。這樣患者從CT檢查到手術(shù)這個(gè)時(shí)間需要1～3h，這樣對一些病情嚴(yán)重、即將腦疝的患者來說，在很大程度上減少了救治機(jī)會(huì)。而大量研究證實(shí)手術(shù)血腫清除減壓時(shí)間與患者生存質(zhì)量密切相關(guān)。明確診斷后怎樣在最短的時(shí)間內(nèi)使顱內(nèi)壓降低是神經(jīng)外科近年來探討的主要問題。腦受壓時(shí)間越長，患者術(shù)后并發(fā)癥越多，預(yù)后恢復(fù)越差。因此及時(shí)緩解顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵。所以在縮短腦減壓時(shí)間為基礎(chǔ)的前提下，若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等腦疝表現(xiàn)，首先采用顱骨鉆孔、穿刺放出部分積血、達(dá)到腦組織減壓目的，然后再行術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉后采用骨瓣開顱術(shù)。骨瓣打開或骨窗形成后，顱內(nèi)壓得到一定緩解，為了減少出血，遇到破裂的動(dòng)靜脈即電凝或縫扎止血，血腫清除后仔細(xì)懸吊硬腦膜，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。對所有出血點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)止血，在止血完善的基礎(chǔ)上，保證腦組織有效地血液灌注和供氧，是減輕繼發(fā)性病理損害的重要措施[1]。如若出現(xiàn)硬腦膜張力變高或硬腦膜下發(fā)藍(lán)，疑有硬腦膜下血腫時(shí)，應(yīng)切開硬膜探查，避免遺漏血腫，切忌去骨瓣減壓后草率的結(jié)束手術(shù)，因?yàn)檫z漏血腫是造成患者術(shù)后死亡的一種重要原因。術(shù)后懸吊硬腦膜，回復(fù)骨瓣，逐層縫合頭皮，硬膜外留置單腔引流管48～72h。對氣管切開患者加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)清理分泌物。重癥昏迷患者，控制感染，動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、生命體征等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)調(diào)整以減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者神志情況，顱腦損傷程度，顱內(nèi)出血量，中線結(jié)構(gòu)移位、腦干受壓程度，腦干環(huán)池變化，臨床癥狀及生命體征綜合分析，作為主要手術(shù)指證依據(jù)。爭取患者在昏迷前或瞳孔散大前進(jìn)行手術(shù)，若病情發(fā)展較快，出現(xiàn)瞳孔散大，應(yīng)緊急手術(shù)。爭取患者在腦干環(huán)池消失前或無腦干受壓前進(jìn)行手術(shù)。以此減少患者致殘率及死亡率。

[1]王彬，孫鋒，王文華，等.急性硬膜下血腫的診斷和治療[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：756.

[2]孟凡學(xué)，孫竹.急性外傷行硬膜下血腫45例救治體會(huì)[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志2005，8（3）：57.

[3]鄧成林，陳建新.急性硬膜下血腫合并多發(fā)傷34例院前急救分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（30）：7504-7505.

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[5]馬靜.外傷性急性硬膜下血腫68例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（15）：163.

[6]孟凡學(xué)，孫竹.急性外傷性硬膜下血腫45例救治體會(huì)[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，7（3）：51.

[7]黃忻濤，郝解賀.老年急性硬膜下血腫的診治[J].山西醫(yī)藥雜志，2008，37（10）：888.

Traumatic actute subdural hematoma 126cases

MIAO Lei et al
(Heze medical college,Shandong,Heze,274030)

Objective to study the traumatic cause acute subdural hematoma clinical treatment effect.Methodsa retrospec?tive analysis of June 2007during June 2010standard big bone disc by our surgical treatment was cleared to traumatic hematoma caused 126cases of acute subdural hematoma patient clinical data.Resultsthe 126patients，death in 6，mortality 5%，plant status，or heavy residue in 11cases，residual in 12cases，restore good 97patients.Conclusionaccording to patients with illness in time to choose effective treatment methods，once found in patients with operation indications immediately before or coma pupil comes loose big take surgery.

trauma；Acute subdural hematoma；Clinical；Treatment；analysis

R743.74

A

1008-4118（2011）02-0031-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.15

2011-02-26