趙博

（曹縣人民醫(yī)院，山東 曹縣 274400）

急性下肢動(dòng)脈栓塞是血管外科常見疾病，其發(fā)病急，發(fā)展及變化快，不僅可引起肢體壞死，還可危及患者的生命。早期有效的治療是提高治愈率、保全肢體，降低截肢率和死亡率的關(guān)鍵。我院采用DSA下雙腔動(dòng)脈取栓導(dǎo)管取栓聯(lián)合狹窄段血管球囊擴(kuò)張和或支架植入治療38例患者，并結(jié)合術(shù)中術(shù)后采用抗凝藥物的綜合治療方法，取得良好的治療效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 急性下肢動(dòng)脈栓塞患者38例，男性23例，女性15例，年齡30～81歲，平均56.05歲，發(fā)病時(shí)間6～96 h，平均時(shí)間22.03 h。

急性下肢動(dòng)脈栓塞部位：腹主動(dòng)脈跨栓1例，占2.6%；髂動(dòng)脈8例，占21.1%；髂股動(dòng)脈15例，占39.5%，股動(dòng)脈9例，占23.7%；腘動(dòng)脈3例，占7.9%；腘動(dòng)脈以下2例，占5.3%。

患者臨床表現(xiàn)均為：突發(fā)性單側(cè)下肢疼痛或合并雙下肢疼痛、麻木、皮溫降低、皮肢蒼白或青紫，患肢腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈博動(dòng)消失，38例患者術(shù)前經(jīng)彩色多普勒和下肢動(dòng)脈造影確診。

1.2 治療方法 患者均采用雙腔動(dòng)脈取栓導(dǎo)管取動(dòng)脈栓術(shù)。采用局麻或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，采用股部標(biāo)準(zhǔn)的縱行切口，暴露股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈，分別于股總、股淺、股深動(dòng)脈上阻斷帶。于股淺動(dòng)脈壁縱行切開長(zhǎng)約1.0cm切口，用5F雙腔動(dòng)脈取栓導(dǎo)管取凈髂股動(dòng)脈血栓。遇導(dǎo)管或?qū)Ыz不能進(jìn)入腹主動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈切口插入植入短血管鞘，經(jīng)血管鞘植入雙腔動(dòng)脈取栓導(dǎo)管或4F豬尾導(dǎo)管行患側(cè)髂動(dòng)脈造影確定狹窄或閉塞的動(dòng)脈部位。然后用0.035超硬導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄或閉塞的動(dòng)脈部位，再順導(dǎo)絲進(jìn)入雙腔動(dòng)脈取栓導(dǎo)管穿過(guò)狹窄或閉塞的動(dòng)脈部位，充起球囊后再次取栓，反復(fù)多次并造影見髂動(dòng)脈通暢，遇見髂動(dòng)脈、股靜脈、腘靜脈造影狹窄超過(guò)50%，插入球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張血管，拔除球囊導(dǎo)管。選擇合適的動(dòng)脈支架，放入血管支架釋放裝置，定位后釋放支架。再次造影，血管通暢。依次用4F3F 雙腔動(dòng)脈取栓導(dǎo)管取凈股淺動(dòng)脈以遠(yuǎn)、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、腘動(dòng)脈以下（脛腓動(dòng)脈）血栓，同法球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張和或植入合適的動(dòng)脈支架并造影示血管通暢。后用5-0血管縫線縫合股淺動(dòng)脈，縫合切口。

2 結(jié)果

手術(shù)38例患者，無(wú)圍手術(shù)期死亡，38例患者中，救治成功37例（38肢），術(shù)后隨訪10～21個(gè)月，1例術(shù)后3個(gè)月再阻塞并足壞死，3～6個(gè)月再阻塞2例，12個(gè)月再阻塞1例。急性下肢動(dòng)脈栓塞治療全部成功。5例術(shù)后出現(xiàn)再灌注損傷所致小腿筋膜間隔綜合征，給予切開筋膜減壓，術(shù)后肢體恢復(fù)好。

3 討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是源于心臟或動(dòng)脈脫落的血栓或斑塊等隨血流向遠(yuǎn)端動(dòng)脈流動(dòng)，造成動(dòng)脈管腔堵塞，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)急性缺血性病變?？砂l(fā)生于任何年齡組，但多以50歲以上患者多見?；颊叱：喜⒂行难懿∽儯顼L(fēng)心、冠心、房顫、亞急性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈硬化癥及主動(dòng)脈瘤、外傷等，其臨床征象不盡一致，及早的診斷及相應(yīng)的治療措施是治療成功的關(guān)鍵。

3.1 診斷 患者突然發(fā)生嚴(yán)重的肢體缺血征象，相應(yīng)動(dòng)脈博動(dòng)消失，出現(xiàn)無(wú)脈（Pulselessness）、疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）、和運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis），缺血早期皮膚蒼白，但隨時(shí)間推移皮膚常為紫紺。厥冷是一個(gè)典型癥狀，尤其是在對(duì)側(cè)肢端溫暖時(shí)。有些患者有麻木或感覺異常，而糖尿病患者可能沒(méi)有這種感覺異常。在急性肢體缺血早期感覺受損可能較輕；輕觸覺、兩點(diǎn)間識(shí)別力、振動(dòng)覺和本體感覺的喪失通常早于深痛覺與壓力覺。運(yùn)動(dòng)能力的喪失表明嚴(yán)重威脅肢體的缺血。持續(xù)疼痛、感覺喪失和足趾肌力減弱是識(shí)別肢體處于缺失危險(xiǎn)的最重要的特征。肌強(qiáng)直、觸痛和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)痛是嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)，預(yù)示著組織缺失。伴有器質(zhì)性心臟病，動(dòng)脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發(fā)生心肌梗塞或主動(dòng)脈瘤的病員，診斷并不困難。進(jìn)一步明確栓塞的部分是急性下肢動(dòng)脈栓塞診斷的關(guān)鍵所在：通?？赏ㄟ^(guò)查體來(lái)準(zhǔn)確判斷出栓塞的平面，其主要的依據(jù)是肢體相應(yīng)動(dòng)脈博動(dòng)消失，以及皮溫、皮色改變的平面。其中皮溫改變一般發(fā)生于動(dòng)脈栓塞水平一個(gè)關(guān)節(jié)平面以下；皮色改變一般發(fā)生于動(dòng)脈栓塞一至二個(gè)關(guān)節(jié)平面以下，例如：股總動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為患肢大腿下部以下皮溫降低，皮色改變始于小腿中下部。

可采用輔助檢查方法：血管疾病的患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)血管診斷技術(shù)（如ABI、趾臂指數(shù)、節(jié)段壓力測(cè)量、雙功超聲和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）可以得出準(zhǔn)確的診斷。肢體的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）和核磁共振血管顯像（MRA）以及選擇性有創(chuàng)主動(dòng)脈和下肢血管造影技術(shù)可得到清晰的影像學(xué)資料。

3.2 治療 急性下肢動(dòng)脈栓塞急性肢體缺血是由于下肢血流灌注急劇降低，若不能馬上識(shí)別出來(lái)并進(jìn)行治療，則造成肢體壞死的血管急癥。對(duì)于嚴(yán)重肢體缺血（CLI）患者，應(yīng)立即評(píng)估并治療CLI患者存在的可增加截肢危險(xiǎn)的因素，手術(shù)聯(lián)合介入治療對(duì)CLI患者進(jìn)行血管成形術(shù)為首選的治療方法，對(duì)于突然發(fā)生的肢體疼痛和體征（疼痛、無(wú)脈搏搏動(dòng)、蒼白、感覺異常和麻痹）的患者應(yīng)立即檢查血管以證實(shí)是否為缺血性改變。此時(shí)，需要馬上準(zhǔn)備溶栓、外科手術(shù)和或介入治療，缺血時(shí)間和閉塞部位是能否通過(guò)血管成形治療挽救肢體的關(guān)鍵因素。狹窄部位血管的預(yù)擴(kuò)張很重要，特別是治療非常嚴(yán)重的狹窄或閉塞時(shí)，可先充分?jǐn)U張內(nèi)腔，便于隨后長(zhǎng)鞘管順利通過(guò)，而不產(chǎn)生“雪犁”或“遲鈍”效應(yīng)［1］。同時(shí)也可測(cè)試狹窄部位的擴(kuò)張性，是否能夠耐受球囊膨脹，質(zhì)地很硬或鈣化的狹窄根本不能耐受血管成形。血管支架的選擇應(yīng)以患者正常段動(dòng)脈口徑為標(biāo)準(zhǔn)，比該口徑1～2 mm為宜，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通常采用“目測(cè)”的方法，但更為精確的方法是基于血管造影系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)軟件選擇參考尺寸。有急性肢體缺血但無(wú)存活肢端的患者不再評(píng)估病變情況或嘗試進(jìn)行血管重建。術(shù)中在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ACT的狀況下給予抗凝，減少操作時(shí)間，預(yù)防下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。術(shù)中經(jīng)常檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，用取栓導(dǎo)管再次取栓，并通過(guò)導(dǎo)管注入溶栓藥物。急性動(dòng)脈栓塞預(yù)后與接受正規(guī)治療時(shí)間密切相關(guān)，苑超等報(bào)道12 h內(nèi)接受手術(shù)無(wú)死亡發(fā)生，截肢率3%［2］。我們認(rèn)為急性下肢動(dòng)脈栓塞應(yīng)積極采取手術(shù)治療，爭(zhēng)取在肢體未發(fā)生壞疸前取栓，但即使出現(xiàn)肢端未梢缺血壞死或小腿以下點(diǎn)、片狀皮膚局限性壞死灶，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)恢復(fù)血供，保肢能否成功與患者本身肢體側(cè)枝循環(huán)形成程度相關(guān)［3］。手術(shù)聯(lián)合介入取栓術(shù)不僅能取出動(dòng)脈主干血栓，若患者并有靜脈回流受阻時(shí)足部或肢體腫脹者，但通過(guò)取栓術(shù)后供血改善可有效降低截肢面［4］，而且截肢殘端有可能一期愈合。術(shù)中術(shù)后采用抗凝、溶栓等治療可有效的提高肢體存活率。

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[4]葉建榮.取栓加溶栓聯(lián)合治療中期動(dòng)脈栓塞[J].中華外科雜志，1994，32：152.