魏義,趙霞,杜天月

(博興縣人民醫(yī)院,山東 博興 256500）

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其主要的治療方法。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥直接影響手術(shù)的效果。預(yù)防與治療并發(fā)癥是降低手術(shù)死亡率、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。選擇2002年9月至2009年9月直腸癌手術(shù)患者512例，其中發(fā)生并發(fā)癥的為67例，發(fā)生率為13.09%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

512例直腸癌手術(shù)患者中。男298例，女214例；年齡28～92歲，平均68歲。Dixon手術(shù)286例，低前切除及超低前切除術(shù)168例，Miles手術(shù)58例。吻合口瘺37例，骶前出血5例，造口壞死1例，造口旁疝2例，造口回縮1例，切口感染18例，輸尿管損傷3例。全組無(wú)死亡病例。

2 討論

術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)，其也直接影響治療的效果。如何預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床上的重要課題。

2.1 吻合口 瘺吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本組資料顯示發(fā)生率7.23%，而文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率3.3%～23%［1］，各文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率有較大差異，可能與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)和所選擇患乾構(gòu)成比不同有關(guān)。引起吻合口瘺的因素主要有：1)全身因素：包括高齡、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及伴隨疾病，如糖尿病、血液病以及長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素等、組織修復(fù)能力差，特別是術(shù)前血漿白蛋白低于25 g/L時(shí)，發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)性很大［2］。2）吻合口血供不足：營(yíng)養(yǎng)吻合口的末梢血管因大量破壞導(dǎo)致吻合口缺血壞死而發(fā)生吻合口瘺。3）吻合口張力過大：主要是因?yàn)榈臀晃呛虾头逝终?，張力?huì)使得吻合口血管產(chǎn)生痙攣或撕裂。4）Asteia等［3］在其研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腸道梗阻的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)要較無(wú)梗阻患者高3.74倍。邰建東等［4］也報(bào)道術(shù)前合并慢性腸梗阻患者有19.1%發(fā)生吻合口瘺，而無(wú)梗阻者則為6.5%。腸梗阻一般合并術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不良，腸壁嚴(yán)重水腫，近端腸管明顯擴(kuò)張，吻合口兩端腸管口徑不對(duì)稱，無(wú)法保證吻合可靠。同時(shí)，因?yàn)槟c梗阻的存在，術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，術(shù)后發(fā)生感染機(jī)率明顯增加，從而進(jìn)一步加重吻合口瘺發(fā)生的可能性。5）操作技術(shù)：如吻合器操作不熟練、直腸殘端關(guān)閉不全、吻合口內(nèi)夾雜過厚的脂肪組織、退出吻合器的角度或力量不當(dāng)?shù)取?）有研究發(fā)現(xiàn)，性別是吻合口瘺發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這可能由于男性骨盆狹窄，同時(shí)骨盆腔相對(duì)較深，從而不能獲得最佳術(shù)野，不能按照解剖的自然層面進(jìn)行腸道的游離和切除；Law等［5］和Poon等［6］也提出相同觀點(diǎn)。7）腫瘤距離肛門的水平：邰建東等［4］報(bào)道直腸癌前切除術(shù)后，行腹膜外吻合者有9.2%發(fā)生吻合口瘺，而行腹腔內(nèi)吻合者發(fā)生瘺的概率只有2.7%，這說明腫瘤位置越低，手術(shù)難度越大，發(fā)生吻合口瘺的機(jī)會(huì)增加。8）引流管放置位置不恰當(dāng)，導(dǎo)致吻合口膿腫或者周圍膿腫，繼而發(fā)生吻合口瘺。

吻合口瘺重在預(yù)防，首先應(yīng)該進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正低蛋白血癥及貧血，控制腸道感染，改善患者全身癥狀。而精細(xì)的手術(shù)操作和熟練的使用吻合器是防止吻合口瘺的重要因素。通過精細(xì)的手術(shù)操作，可以避免吻合口血供不足、吻合口張力過大等一系列問題；熟練的使用吻合器可以避免對(duì)吻合口的醫(yī)源性損傷。引流管放置到位，充分徹底引流。術(shù)后合理使用抗生素及應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。此外，POON等［6］對(duì)172例直腸癌切除術(shù)前患者具有吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的61例進(jìn)行了預(yù)防性造瘺術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行預(yù)防性造瘺術(shù)可顯著降低吻合口瘺及相應(yīng)的剖腹探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且造瘺口還納術(shù)安全可靠，推薦在高?；颊咧羞M(jìn)行預(yù)防性造瘺術(shù)。吻合口漏一經(jīng)診斷，應(yīng)積極給予有效引流、腸外營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，若有腹膜刺激征和感染中毒癥狀應(yīng)果斷開腹行造瘺手術(shù)。

2.2 骶前出血 骶前靜脈出血仍是非常危險(xiǎn)而又常見的并發(fā)癥，大約占2.0%～4.6%，如處理不當(dāng)?？晌＜盎颊呱ｗ厩办o脈大出血大多是由于手術(shù)過程中局部解剖不清而撕脫了骶前靜脈［7］。因此分離直腸后壁時(shí)應(yīng)始終在骶前筋膜前沿直腸系膜進(jìn)行，分離均應(yīng)在直視下操作逐步深入要確保骶前筋膜完整，方可避免骶前出血的發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)大出血的患者，應(yīng)用大紗墊壓迫數(shù)分鐘，若仍繼續(xù)出血，應(yīng)采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法。試圖結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)、靜脈來(lái)止血是無(wú)效的，因其不能降低骶前血管的靜脈壓，反而會(huì)造成盆腔靜脈回流受阻而加重骶前出血。本組5例患者，均在術(shù)中采用碘仿紗布條填塞經(jīng)會(huì)陰切口引出，手術(shù)后第3～6 d逐步拔除，最終止血。

2.3 造口并發(fā)癥 造口并發(fā)癥主要有造口位置不當(dāng)，造口壞死，造口回縮，造口脫垂，造口旁疝，造口狹窄和造口周圍皮炎等。有報(bào)道造口并發(fā)癥與患者年齡密切相關(guān)，而與性別無(wú)關(guān)［8-10］。造口壞死一般是因?yàn)楦贡谇锌谶^小，壓迫腸段血管導(dǎo)致缺血引起，也有些是因?yàn)樵炜谶^程中過度游離導(dǎo)致末端腸管血供不足。對(duì)于造口壞死應(yīng)該嚴(yán)密觀察，一旦壞死界限清楚即行手術(shù)切除。造口旁疝的發(fā)生率也較高，腹腔造口后，發(fā)生造口旁疝的患者，應(yīng)該積極處理引起患者腹內(nèi)壓增高的疾病，術(shù)時(shí)避免切口過大和切斷過多的腹壁肌肉。造口回縮一般未予以特殊處理，但是需要警惕因?yàn)樵炜诨乜s導(dǎo)致腸液大便對(duì)造口周圍皮膚的腐蝕導(dǎo)致造口周圍炎的發(fā)生。

2.4 輸尿管損傷 輸尿管是肛腸腫瘤手術(shù)中最易受到損傷的臟器之一，其中以左側(cè)盆腔段為多。一般為腫瘤組織局部浸潤(rùn)，術(shù)中出血較多，縫扎止血時(shí)誤扎輸尿管所致；也有因?yàn)樾g(shù)野暴露不清，誤傷輸尿管所致。本組3例單側(cè)輸尿管盆腔段損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即行患者輸尿管對(duì)端吻合，留置雙“J”管，術(shù)后恢復(fù)良好。作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：1）術(shù)者必須熟悉輸尿管的局部解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)操作。2）術(shù)前要盡量明確腫瘤浸潤(rùn)范圍，對(duì)于懷疑腫瘤侵犯輸尿管的患者，術(shù)前應(yīng)該行腎盂造影以了解輸尿管的位置及變化。3）術(shù)中應(yīng)該注意術(shù)野有無(wú)滲尿、尿管有無(wú)引出血性尿液或是輸尿管有無(wú)擴(kuò)張。4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷時(shí)，要及時(shí)處理；術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿瘺，要行造影檢查以明確診斷并給予處置。小的尿瘺多能自愈，大的不能自愈的尿瘺可擇期手術(shù)，修補(bǔ)或行輸尿管端端吻合，吻合應(yīng)無(wú)張力，切斷斷端，修剪成斜面，用可吸收線行端端間斷外翻縫合并放置雙“J”管［11］。2.5 切口感染 本組發(fā)生18例，分析原因如下：1）術(shù)前合并有糖尿病、低蛋白血癥、全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良等并存疾病。2）腸道準(zhǔn)備不理想，術(shù)中無(wú)菌操作不徹底。3）術(shù)中切口保護(hù)不嚴(yán)格。4）術(shù)中電刀使用不當(dāng)，致皮下脂肪液化，也是導(dǎo)致切口裂開的主要原因之一。5）縫合留有死腔。6）切口及盆腔引流不通暢。預(yù)防辦法1）重視圍手術(shù)期并存疾病的治療，如糖尿病、低蛋白血癥、呼吸系統(tǒng)疾病等。2）術(shù)前做好充分有效的腸道準(zhǔn)備。3）嚴(yán)格無(wú)菌操作。4）正確的縫合方法，如果患者腹壁張力大，可采用減張縫合。5）保持通暢的引流。6）合理使用抗生素。

［1］ 董小牛，何莊建，胡小明，等.低位直腸癌保肛手術(shù)32例分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（6）：547.

［2］ 郁寶銘，李東華，鄭民華，等.直腸系膜全切除術(shù)在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義[J].中華外科雜志，2000，39（7）：496.

［3］ Asteria CR，Gagliardi G，Pucciarelli S，et al.Anastomotic leaks after anterior resection for mid and low rectal cancer：survey of the Italian Society of Colorectal Surgety[J].Tech Coloproctol，2008，12（2）：103-110.

［4］ 邰建東，劉玉石，王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及其處理[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（2）：153-156.

［5］ LawWI，Chu KW，Ho JW，et al.Risk factors for anastomotis leakage after low anterior resection with total mesorectal excision（ective eval uation of selective defuctioning stoma for low anterior resec tion with total mes）[J].Am J Surg，2000，179（2）：92-96.

［6］ Poon RT，Chu KW，Ho JW，et al.Prosporectal excision.World J Sung，1999，23（5）：463-468.

［7］ Dal XC，Cheng J，Zhao LZ.The analysis of complicationsafter operation of rectal cancer in 1435 cases[J].Tianjin Med J，2005，33（2）：120-121.

［8］ TU SL，YE ZY，ZOU SC，et al.Analysis of colostomy-relatedcompli cations and their relevant factors[J].Chin J GastrointestSurg，2003，6（3）：157-160.

［9］ Park JJ，Del Pind A，Orsay CP，et al.Stoma complications：the Cook County Hospital experience[J].Dis Colon Rectum，1999，42（12）：1575-1580.

［10］ Hong JS，Zhang CM，Yang NW，et al.Evaluatnon of retve at-menr for locally recuvrent veatal camcer[J].China Journal of Modern Medicine，2005，15（17）：2158-2160.

［11］ 苗毅，戴存才，郭蜂.腹部聯(lián)合臟器切除的主要并發(fā)癥及防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（8）：498-499.