王貞珍 趙圓 王英麗 趙琳

(北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室,北京100005)

隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(Iaparoscopic partial nephrectomy,LPN)逐漸成為一種趨勢(shì)。阻斷腎動(dòng)脈的LPN腎功能與缺血時(shí)間密切相關(guān),常溫下腎缺血時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制在30 min以內(nèi),否則會(huì)導(dǎo)致腎功能永久性損害[1]。低溫保護(hù)是預(yù)防腎缺血性損傷最常用的一項(xiàng)技術(shù), Ward[2]研究發(fā)現(xiàn),保護(hù)腎臟的最適宜溫度為15℃,在實(shí)際應(yīng)用中,腎實(shí)質(zhì)溫度維持在20～25℃就可以達(dá)到保護(hù)腎臟的目的[3]。2009年2～5月,我院泌尿外科采用一種改進(jìn)的原位腎低溫灌注方法下行LPN 5例,手術(shù)順利,無腎功能損害,無并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例,男3例,女2例。年齡39～63歲,平均49歲。腫瘤位于左腎2例,右腎3側(cè)。腫瘤直徑3.8～7.0 cm,平均5.6 cm。慢性腎功能不全2例,孤立腎1例,對(duì)側(cè)腎萎縮1例,較大的良性腎腫瘤1例。

1.2 方法 術(shù)前經(jīng)皮穿刺經(jīng)股動(dòng)脈介入方法在患側(cè)腎動(dòng)脈留置帶球囊契壓導(dǎo)管(AI-07126,契壓導(dǎo)管,Arrow International,Inc.USA)1根,進(jìn)入手術(shù)室后,氣管插管全麻,健側(cè)臥位,腰橋抬高。選擇腹膜后路徑[4],在腋中線髂嵴上兩橫指處開第一個(gè)切口,用血管鉗分離至腹膜后腔,置入 11 mm的Trocar。在腋前線第12肋緣下作第二個(gè)切口,置入一帶轉(zhuǎn)換器11 mm的Trocar。在腋后線第12肋緣下作第三個(gè)切口,置入5.5 mm的Trocar。從第一切口充入二氧化碳?xì)怏w(成人14 mmHg,小兒7 mmHg),后經(jīng)此孔置入鏡頭。游離腹膜后間隙打開Gerota筋膜,游離部分腎臟。向契壓導(dǎo)管的球囊注水,以阻斷患側(cè)腎臟動(dòng)脈,并通過契壓導(dǎo)管在加壓泵作用下持續(xù)向腎動(dòng)脈內(nèi)灌注4℃冰鹽水200 ml,以實(shí)現(xiàn)患側(cè)腎臟低溫原位灌注,同時(shí)行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。術(shù)后抽出球囊水以解除腎動(dòng)脈阻斷,止血、置引流管,將標(biāo)本放入手套制作的標(biāo)本袋中取出。清點(diǎn)敷料和器械無誤后,放出腹腔內(nèi)氣體,縫合切口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前1 d到病房訪視,了解患者的病情及心理狀態(tài),與患者耐心交流,回答患者的各種疑問。向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間等,以減輕患者的心理壓力,穩(wěn)定情緒,并針對(duì)某些患者特定心理問題進(jìn)行開導(dǎo)和宣教,減少其焦慮及恐懼心理,使其能積極配合手術(shù)。

2.2 器械準(zhǔn)備 除常規(guī)器械物品準(zhǔn)備外,還需特殊準(zhǔn)備:4-0 Dexon線、3 L 4℃無菌鹽水、無菌酒精溫度計(jì)、加壓水泵、Olymppus腹腔鏡主機(jī)及30°鏡頭、腔鏡用超聲刀主機(jī)及刀頭、hem-o-lok止血夾、鈦夾、保溫杯(或鏡頭防霧液)、持針器、標(biāo)本袋、腹腔引流管1根。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 患者進(jìn)入手術(shù)室,經(jīng)主管大夫,麻醉大夫和巡回護(hù)士三方共同核對(duì)后,巡回建立有效靜脈通路,協(xié)助麻醉大夫做好麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及監(jiān)測(cè)工作。麻醉成功后,將患者健側(cè)臥位,擺好體位,固定。將監(jiān)視器排在手術(shù)床頭端患者面?zhèn)?調(diào)整好角度便于術(shù)者觀看。常規(guī)消毒鋪巾后,正確連接攝像顯示系統(tǒng)及各種器械,放在適當(dāng)位置,接通電源,檢查各種儀器處于良好功能狀態(tài)。做好超聲刀的檢測(cè)工作,使之處于正常的工作狀態(tài)。在整個(gè)手術(shù)過程中,隨時(shí)根據(jù)醫(yī)生要求用碘伏棉球擦拭鏡頭,防止鏡頭起霧,保持視野清晰[6]。

2.3.2 在手術(shù)大夫游離出患側(cè)腎臟腫瘤前,巡回護(hù)士將水泵和無菌鹽水與患側(cè)腎動(dòng)脈留置的帶球囊契壓導(dǎo)管連接好,嚴(yán)格無菌操作。

2.3.3 護(hù)士將無菌溫度計(jì)遞給手術(shù)醫(yī)生測(cè)量腎臟表面、腫瘤表面及皮膚表面溫度。

2.3.4 巡回護(hù)士向契壓導(dǎo)管球囊內(nèi)注水,以阻斷患側(cè)腎動(dòng)脈,并開始計(jì)時(shí),打開水泵,通過契壓導(dǎo)管持續(xù)向腎動(dòng)脈內(nèi)加壓灌注4℃冰鹽水約200 ml,以實(shí)現(xiàn)患側(cè)腎臟低溫灌注。

2.3.5 切除腫瘤過程中,巡回護(hù)士密切觀察病人生命體征,并監(jiān)測(cè)阻斷時(shí)間及出血量。

2.3.6 腫瘤切除后,器械護(hù)士遞給手術(shù)醫(yī)生溫度計(jì)再次監(jiān)測(cè)腎臟表面、腫瘤殘端及皮膚表面溫度后,遞給手術(shù)醫(yī)生持針器及4-0 Dexon線縫合腎臟創(chuàng)面。巡回護(hù)士抽球囊中的水,以解除阻斷并記錄阻斷時(shí)間。

3 結(jié)果

5例均成功施行原位腎低溫灌注下腹腔鏡腎部分切除術(shù),手術(shù)時(shí)間80～120 min,平均102 min;腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間29～39 min,平均35 min;術(shù)中出血量50～300 ml,平均190 ml。低溫灌注后皮膚溫度平均降低0.6℃,腎臟表面溫度平均降低10.0℃,腫瘤表面溫度平均降低9.8℃。術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第5天和第10天患者肌酐清除率分別為(64.7±16.9)、(48.9±14.5)、(52.1±12.4)、(54.5 ±13.8)和(54.6±11.7)ml/min,多個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)顯示,各組之間肌酐清除率差異有顯著意義(P= 0.001)。術(shù)后第5天和第10天兩組之間比較差異無顯著意義意義(P=0.125),其余兩組之間比較差異有顯著意義(P=0.043),術(shù)后第5天肌酐清除率基本穩(wěn)定。

4 討論

4.1 本方法只阻斷腎動(dòng)脈,不阻斷腎靜脈,腎臟的血液可以回流,使得腎臟在低溫灌注作用下,溫度快速下降,從而起到保護(hù)腎臟作用。而且在切開腎實(shí)質(zhì)時(shí),腎臟血液不多,能保持術(shù)野清晰,便于手術(shù)操作。

4.2 術(shù)前需要行選擇性動(dòng)脈造影,通過介入方法留置帶球囊契壓導(dǎo)管,將球囊留置在患側(cè)腎動(dòng)脈末端,即遠(yuǎn)離腹主動(dòng)脈側(cè)進(jìn)行阻斷。因?yàn)樵谀I動(dòng)脈起始部位,球囊容易移動(dòng)脫落入腹主動(dòng)脈,而且球囊注水增大后有導(dǎo)致腎動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。所以,巡回護(hù)士在向契壓導(dǎo)管球囊內(nèi)注水時(shí),應(yīng)同醫(yī)生共同關(guān)注腎血流阻斷情況,一旦達(dá)到阻斷效果即停止注水,以免造成不必要的損害。

4.3 手術(shù)護(hù)士除了要對(duì)手術(shù)有充分的了解,還應(yīng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有一定的評(píng)估,從而清楚應(yīng)該如何避免。本方法通過對(duì)腎動(dòng)脈直接灌注4℃冰水,冰水直接灌注入腎實(shí)質(zhì),自內(nèi)而外的降低腎實(shí)質(zhì)溫度。在灌注過程中,護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察患者生命體征變化,加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、麻之間的配合,力求平穩(wěn)。

4.4 對(duì)于腹腔鏡腎部分切除手術(shù),手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟練掌握腹腔鏡腎部分切除術(shù)所需各種手術(shù)器械的性能,能夠通過顯示器觀察手術(shù)進(jìn)展情況,隨時(shí)根據(jù)手術(shù)的需要滿足術(shù)者的要求,密切配合術(shù)者手術(shù),達(dá)到縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間,確保各種儀器如超聲刀、腔鏡主機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。只有對(duì)各項(xiàng)工作做出全面系統(tǒng)的安排,使各個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連,才能配合手術(shù)順利進(jìn)行。

[1] Janetschek G.Laparoscopic Partial Nephrectomy for RCC: How can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma [J].Eur Urol,2007,52:1303-1305.

[2] Ward JP.Determination of the optimal temperature for regional renal hypothermia during temporary renal ischemia[J].Br J Uro1,1975,47:17-24.

[3] Ramani AP,Ry ndin I.Lynch AC,et al.Current concepts in achieving renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy[J].BJU Int,2006,97:342-344.

[4] 毛加明.腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(7):321-322.