張曉莉 崔巖 逯秀玲

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院,天津300020)

血友病A是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病,為凝血因子Ⅷ(FⅧ)基因異常所致,其臨床特點(diǎn)為自發(fā)性關(guān)節(jié)出血和/或深部組織/肌肉出血。FⅧ替代治療已公認(rèn)為血友病A的最佳療法, FⅧ抑制物的產(chǎn)生是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)FⅧ抑制物存在時(shí),患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的自發(fā)關(guān)節(jié)、肌肉甚至危及生命的出血,此類患者是目前血友病臨床治療中急待解決的難題。目前最有希望根除獲得性抑制物的方法是FⅧ免疫耐受誘導(dǎo)(Immune tolerance induction,ITI)治療[1]。我院于2009年11月1日收治國內(nèi)首例血友病A伴FⅧ抑制物,應(yīng)用FⅧ免疫耐受誘導(dǎo)治療并取得滿意療效。現(xiàn)將治療護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男,18歲,1996年1月在我院診斷為重型血友病A。自1996～2008年間多次出現(xiàn)皮下血腫、膝關(guān)節(jié)出血、牙齦滲血、上消化道出血等,給予替代治療,包括冷沉淀、血漿源凝血Ⅷ因子(FⅧ)和重組人FⅧ,患者于2009年8月25日出現(xiàn)牙齦出血不止,給予重組人FⅧ1 000 U兩次治療后出血未見好轉(zhuǎn),隨后檢查發(fā)現(xiàn)FⅧ抑制物滴度7.6 BU/ml,四周后復(fù)查FⅧ抑制物滴度20 BU/ml,確診為重型血友病A伴FⅧ抑制物。2009年11月1日患者因牙齦出血不止入院治療,給予凝血酶原復(fù)合物1 400 U× 3 d止血效果不佳,復(fù)查抑制物滴度8.0 BU/ml,隨后采用Malm?方案給予重組人FⅧ免疫誘導(dǎo)治療。治療前簽署書面知情同意書?；颊唧w重60 kg,首先輸注重組人FⅦ5 000 IU,每天2次,共14 d,同時(shí)給予甲基強(qiáng)的松龍24 mg/d,共24 d,后每周減4 mg直至停用;環(huán)磷酰胺0.2 g,隔天一次,共30 d;兩周后FⅧ5 000 IU,每天1次,共5 d;隨后改為FⅧ5 000 IU/d,每周兩次,共4周,之后FⅧ3 000 IU,每周兩次,共4個(gè)月,治療療程共6個(gè)月。結(jié)果顯示:治療3個(gè)月后檢測(cè)患者FⅧ抑制物滴度為0,隨后每2周檢測(cè)FⅧ抑制物,滴度均為0,治療6個(gè)月時(shí)輸注FⅧ后回收率＞66%,達(dá)到FⅧ抑制物清除,停止治療[2]。

2 護(hù)理

2.1 用藥前評(píng)估 全面評(píng)估患者情況,了解病史,掌握病情:(1)生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚,定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓的變化;(2)出血情況:牙齦持續(xù)出血,無其他部位出血情況;(3)心理狀況:由于患者自幼確診為血友病,反復(fù)多次、多部位出血,經(jīng)歷多次替代治療,本次因牙齦出血多日,應(yīng)用替代治療無效,經(jīng)相關(guān)檢查確診為重型血友病A伴抑制物,表現(xiàn)出焦慮、悲觀和絕望的心理。

2.2 用藥前宣教 向患者介紹治療方案中幾種藥物的作用與副作用,以及使用方法和注意事項(xiàng);在用藥過程中有任何不適及時(shí)報(bào)告護(hù)士;告知患者在治療過程中為了觀察療效,需每周采取靜脈血1～2次,以取得配合;告知在應(yīng)用環(huán)磷酰胺時(shí)注意觀察有無尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀,每天飲水在3 000 ml以上,以減少出血性膀胱炎的發(fā)生。告知應(yīng)用激素治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng),要有思想準(zhǔn)備,但也不要過分緊張。

2.3 用藥時(shí)護(hù)理

2.3.1 靜脈采血的護(hù)理 治療過程中需要檢測(cè)FⅧ活性及FⅧ抑制物滴度。采血的要求為患者空腹;采血時(shí)間準(zhǔn)確,即FⅧ輸前及輸畢后5 min之內(nèi)兩次采血;應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝管;要求一針見血;在輸注FⅧ對(duì)側(cè)取血;采血量要準(zhǔn)確,以保證結(jié)果的可靠性。向患者做好解釋,多次采血是觀察病情的需要,使其理解并配合,采血后叮囑患者局部長時(shí)間按壓至止血為止。

2.3.2 輸液的護(hù)理 選用靜脈留置針輸液,遵醫(yī)囑每日準(zhǔn)時(shí)輸注重組人FⅧ,輸前、輸后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管,確保藥物劑量的準(zhǔn)確性。輸注環(huán)磷酰胺時(shí),使用精密過濾輸液器,輸注過程中嚴(yán)密觀察輸液部位情況,防止藥物滲漏,輸畢用生理鹽水徹底沖管。

2.4 用藥后觀察及護(hù)理

2.4.1 牙齦出血的護(hù)理 患者右上第一二磨牙處牙齦持續(xù)出血,應(yīng)用6-氨基己酸棉球壓迫止血,并用毛巾包裹冰袋敷于患者右側(cè)頜面部,用生理鹽水250 ml加6-氨基己酸4 g配成溶液,于餐前、餐后、睡前以及必要時(shí)漱口。保持口腔清潔,每日口腔護(hù)理3次。飲食以清淡易消化為主,少食熱、硬、帶刺的食物,以免碰破或燙傷牙齦而加重出血?；颊哐例l出血于2009年11月15日止住。

2.4.2 皮膚護(hù)理 患者應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍7 d后面部出現(xiàn)小痤瘡,后逐漸增大,前胸、后背也隨之出現(xiàn),患者表現(xiàn)出悲觀、煩躁情緒,護(hù)士主動(dòng)向其解釋并做好安慰,告知不要搔抓皮膚,感覺瘙癢時(shí)用清水清洗,對(duì)于較大的痤瘡用碘伏液消毒,既可止癢也避免局部感染。至患者出院時(shí)面部、背部、前胸痤瘡沒有減少,但未發(fā)生局部感染。

3 討論

國外大規(guī)模調(diào)查顯示,輕型和中型血友病A患者FⅧ抑制物的發(fā)生率為3%～13%[3],重型患者可達(dá)30%[4]。而我國調(diào)查1 435例血友病A顯示,總體FⅧ抑制物發(fā)生率為3.9%,重型患者4.3%[5]。ITI是目前最有希望根除血友病抑制物的方法,但仍有30%～50%的患者治療失敗,而且15年內(nèi)患者復(fù)發(fā)率高達(dá)15%[6]。ITI治療費(fèi)用昂貴,對(duì)于我國目前經(jīng)濟(jì)情況來說尚難廣泛開展,

ITI是免疫系統(tǒng)的脫敏技術(shù),目的是清除同種抗體抑制[7]。目前,經(jīng)典的ITI治療方案主要包括三種:(1)Bonn方案:該方案是大劑量IT I方案,通常給予FⅧ劑量為150 IU/kg,每天兩次,一直使用到抗體滴度低于1 BU。伯恩大學(xué)使用該方法治療60例患者,52例(86.7%)患者獲得成功[8]。目前該方案并未在各國推廣使用,主要是因?yàn)檩斪⑻l繁而且代價(jià)極為昂貴;(2)Van Creveld(荷蘭)方案:該方案基于低劑量FⅧ輸注,25 IU/kg,隔天一次,劑量每次減少30%,最終減至10～15 IU/kg,每周3次;研究顯示使用該方案治療24例初始抗體滴度低于10 BU/ml患者,21例(87%)患者獲得成功[2],患者易接受該方案且其性價(jià)比高;(3)Malm?方案:該方案基于FⅦ輸注聯(lián)合免疫抑制治療,治療時(shí)給予口服潑尼松 50～150 mg/d和環(huán)磷酰胺 12～15 mg/kg 2 d,以后2～3 mg/(kg·d),共治療8～10 d,同時(shí)也可加用靜脈丙種球蛋白0.4 g/kg× 5 d;給予大劑量輸注FⅧ,維持體內(nèi)FⅧ濃度40%～100%2～3周,然后每周2～3次預(yù)防性輸注FⅧ治療。該方案治療16例患者,10例(62.5%)成功[9]。

本患者為我國首例血友病A伴FⅧ抑制物接受ITI治療(Malm?方案)的病例,且治療效果佳。在應(yīng)用ITI治療過程中,做好用藥前評(píng)估、宣教以及用藥后的觀察和護(hù)理對(duì)取得滿意療效至關(guān)重要。

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